老年心力衰竭的诊断和治疗

    心力衰竭（heart Failure，HF）是由多种原因引起的心肌结构和功能的改变，导致心脏泵血功能减退，从而使泵出的血量不能满足组织的代谢需要，或必需使充盈压升高才能维持其功能的一种病理生理状态。由中国医学科学院阜外心血管病医院的顾东风教授主持的中国心血管健康多中心合作研究结果显示，目前在我国，HE的患病率为0．9％，其中男性为0．7％，女性为1．0％，据此估算我国现有HF患者400万人。而这些人中的大部分是65岁以上的老年人。国外资料显示65岁以上的HF的患病率高达3%以上。

    慢性充血性心衰（Chronic Conges tive Heart Failure，CHF）是老年心衰中最常见的一种类型，在此主要对其进行详细叙述。

    CHF的发生发展是一个复杂的由多种因素共同参与的渐进过程，其中有心肌结构的变化，也有神经内分泌方面的变化。研究证实，导致CHF发生发展的最基本机制是心室重塑。不同原因导致的心肌细胞初始损伤后，多种内源性的神经内分泌和细胞因子如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、肿瘤坏死因子等共同参与，促进心室重塑，而心室重塑的发生又加重心肌的损伤和功能恶化，进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。心室重塑是由一系列的复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构，功能和表型的变化；包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白质的再表达。心肌细胞外基质量和组龄组（＞80岁），冠心病及高血压比例却大幅升高，高龄组中冠心病达到 92％．高血压达到30％，而老年前期组和老年组分别为19．9％及5.4％和62．2％及14．7％，在高龄组中贫血所致的CHF 比例也高达18％，而老年前期组及老年组仅为4．3％及5，3％。

    2．2 诱因分析

    老年CHF发作的诱因同样随着增龄呈现不同的年龄特征，中国人民解放军总医院老年心内科的调查显示青壮年 CHF的诱因主要是劳累和心律失常．分别是87％和61％。呼吸道感染仅占24％，随着增龄，劳累的比例逐渐降低，呼吸道感染成为首位诱因，在高龄CHF中高达74%，且情绪激动、气候变化、排尿困难、不稳定高血压的比例均较老年前期及老年组大幅提高，如情绪激动导致 CHF发作的比例高达66％，而老年前期组及老年组仅为12．3％和19．3％。

    2．3 临床表现及特点

    要想对老年CHF做出及时正确的诊断，必须熟悉期临床表现及特点。老年CHF发生时往往并存多种疾病，临床表现互相掩盖，出现典型临床表现如阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳泡沫痰、肺内出现罗音、心脏增大、奔马律等机会常较少，且随着增龄表现出不同的特征，中国人民解放军总医院老年心内科对704例不同年龄CHF临床表现进行分析后发现老年CHF与青壮年显著不同：（1）随着增龄．典型的临床表现逐渐减少，各种典型呼吸困难的比例显著减低，而咳嗽、咳痰。疲乏无力等的比例大幅升高，高龄CHF还出现高比例的精神障碍；（2）体征方面，随着增龄，CHF 时心脏增大的比例减少，提示不能仅以是否有心脏增大来作为判断有无CHF 或CHF程度的指标，此外，老年CHF 心率增快的比例比青壮年显著增加，提示老年人出现不明原因的心率增快时应考虑有CHF的可能；分析还显示老年CHF 时肺部出现干湿性罗音的比例显著增加，提示肺部临床表现在诊断老年 CHF中的重要性；（3）随着增龄，重要脏器的并发症比例显著增加，肺、肾、消化道出血及栓塞的比例显著增高。

    虽然老年CHF少有典型症状体征，但若病人出现以下情况应考虑CHF 的可能：如在原有心脏病如冠心病、高血压性心脏病、退行性辩膜病基础上出现疲乏、精神差，不伴发热的咳嗽、咳痰，食欲减退、夜间需高枕卧位或憋气、尿量减少、心率增快、短期内肺部出现湿性罗音等．气管插管的病人如出现大量稀痰也要警惕CHF的可能。

    2．4 辅助检查

    （1）X线检查：老年CHF X线检查可有肺门动脉静脉扩张，肺门阴影范围和密度增加，肺淤血、水肿、胸水等；（2）超声心动图：可直接测出心脏大小及射血分数（EF）的高低，对判定CHF及其程度有帮助。《中华医学会CHF诊治指南》规定CHF时EF＜40％；（3）核素心室造影及核素心肌扫描；核素心室造影可准确测定左室容量、室壁运动及左心EF，不但无创且能判定心肌缺血的程度及范围，PET还能判定缺血心肌是否存活，对下一步介入治疗或冠脉搭桥术（CABG）有帮助；（4）冠状动脉造影：疑由冠心病所致的CHF 可行冠状动脉造影．明确病变血管后可行进一步支架或外科搭桥手术。

    3 治疗

    老年CHF的治辣原则一般CHF 大致相同，但因老年人的特殊性，其各种器有功能减退，尤其是肝肾功能减退明显，对药物的吸收。排泄均有影响，且老年人常同时服用多种药物，必须注意避免相互影响。

    3．1 一般治疗

    老年CHF的治疗首先应强调一般治疗，包括病因治疗、去除诱因、饮食与休息几方面。老年CHF的病因中以高血压、冠心病、肺心病、心律失常、贫血等较为常见，必须进行良好的病因控制才能减轻CHF的症状，老年人由于生理机能减退，心脏储备能力低，往往有轻微诱因就可导致CHF的发生或加重，如情绪刺激、气候变化、尿潴留等均是导致老年CHF的常见诱因，而最多见的诱因还是各种感染，必须尽量避免和纠正这些诱发因素，饮食与休息也是一般治疗中非常重要的部分，改善生活方式是老年CHF预防和治疗中非常重要的方面，包括戒烟、戒酒、减轻体重、低钠低脂饮食等。重度CHF患者还应限制饮水量，保持出入量相对平衡。CHF病人仍应进行适当运动，以改善心脏的耐力，同时也可避免长期不运动带来的血栓栓塞性疾病等。

    3.2 药物治疗

    老年CHF肯定的药物治疗有利尿剂，ACE抑制剂、洋地黄制剂和β受体拮抗剂，老年人CHF选择药物必须因人而异、兼顾全身。（1）利尿剂：所有CHF患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，老年人因各种生理代偿机能低下，体液总量减少等，应用利尿剂后易出现不良作用如电解质失调、血压下降、肾功能不全、脑供血不足甚至血栓形成等，必须重视。因此，老年人应用利尿剂时必须从小剂量开始，逐渐增加剂量，合适剂量应该是患者最初体重减少在0.5-1.0kg，待病情稳定后减少剂量并维持用药。常用药物有氢氯噻嗪和呋噻米，为减轻电解质紊乱程度可同时加用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶等，并应经常监测血生化指标。（2）ACE抑制剂：ACE抑制剂可通过抑制肾素血管紧张素系统（RAS）和作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平而有益于CHF 的治疗。所有收缩性CHF患者，除非有禁忌证或不能耐受均应无限期终身应用。 ACE抑制剂，必须慎用的情况有双侧肾动脉狭窄．血肌酐水平显著升高。高钾血症、低血压等。ACE抑制剂的应用也应从小剂量开始，如能耐受则每隔3～ 7天剂量加倍，直至最大耐受量后长期应用。（3）β受体拮抗剂：肾上腺能受体通路的过度激活对心脏可以产生毒害作用。因此，主张所有NYHA心功能Ⅱ、 Ⅲ级患者若病情稳定，LvEF＜40%者, 均应早期应用β受体拮抗剂，除非有禁忌证或不能耐受。但β受体阻滞剂是一种作用强大的负性肌力药，治疗初期会对心功能有抑制作用，长期治疗（＞3 个月）后才可改善心功能。因此，病情不稳定的或重度CHF患者一般不用β受体阻滞剂，更不能用于"抢救"急性HF 患者，包括难治性CHF。老年人大多均存在心脏储备能力差的特点，对β受体拮抗剂反应往往比较敏感，应用时必须从小剂量开始，在严密监测下逐渐增加剂量。（4）洋地黄的应用：洋地黄制剂对 HF的治疗早已得到肯定，老年HF时同样可以应用，但老年人往往存在肾功能不全、易并发电解质失调等，耐受性较差，宜定期监测临床表现及血药浓度。（5）其他药物：如醛固酮拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，目前认为对CHF也有益处，但进一步的疗效仍在研究中。