急性心肌梗死的诊断与危险性评估

    1 疑诊AMI患者的诊断

    对所有怀疑为AMI的患者应尽快完成临床检查，并迅速描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析，尽快判断AMI并对有适应证的患者争取在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或冠脉血运重建术。

    缺血性胸痛病史采集和心电图描记是迅速端查心肌缺血和AMI的主要方法，了解缺血性胸痛的特点和对心电图表现特征记录非常重要。

    1.1 缺血性胸痛病史的采集

    多出现于清晨。AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散；有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续时间较长（20分钟以上），通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等，或有濒死感，含服硝酸甘油不能缓解。 同时应注意非典型部位疼痛，无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。

    1.2 迅速记录18导联心电图

    应争取在病人就诊10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。18导联心电图是急诊科诊断的关键。

    （1）对ST段抬高或新出左束支传导阻滞的患者，应迅速评价是否有溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张），不须等待心肌酶学证据。入院同时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。

    （2）对非ST段招高，但心电图高度怀疑缺血（ST殿下移、T波倒置）或有左束支传导阴滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，进行心电监护，迅速测定血清心抽标记物浓度胶二维超声心动图检查，监测心电图变化及血流动力学变化。二维超声心动 图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，有助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。一旦诊断 AMI，若距发病在6-12小时，仍应尽快采取措施进行再灌注治疗。

    （3）对心电图正常或呈非特性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行计价和治疗，并进行心电监测，迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等，床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。

    1．3 AMI的诊断标准

    必须至少具备下列三条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变，（3）心肌坏死的血清心 肌标记物浓度的动态改变。

    部分老年人及有心肌梗死病史的患者发生急性心肌梗死时．心意图不表 现ST段抬高，而常表现为其他非诊断性心电图改变，此种情况下血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。同时应注意心电图诊断AMI时超急例期T波改变、后壁心肌梗死、有室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现。伴有左束支传导阻滞时，心电的诊断心肌梗死较困难，此时胸痛病史和血清心肌标记物检查具有决定性意义。

    1．4 血清心肌标记物的测定

    AMI诊断时常规采用的血甭心肌标记物及其检测时间见表1。

表1 AMI的血清心肌标记物及其检测时间-----------------------------------------------------------------  项 目      肌红蛋白  心脏肌钙蛋白   CK     CK-MB    AST*                      cTnl    cTnT-----------------------------------------------------------------出现时间（h） 1～2    2～4    2～4    6      3～4     6～12100%敏感      4～8    8～12   8～12   8～12时间（h）峰值时间（h） 4～8    10～24  10～24  24     10～24   34～48持续时间（d） 0.5～1  5～10   5～14   3～4   2～4     3～5-----------------------------------------------------------------  注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST，ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。

    常用的诊断AMI的血清标记物为天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB），但应注意一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT，AST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞等疾病均可出现这些标记物异常。肌红蛋白可 迅速从梗死心肌释放．但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白是近几年被用于临床的血清标记物，其特异性及敏感性均高于其他酶学指标，逐渐被广泛应用，其正常参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计cTnT或cTnl的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。需要强调的是，CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。

    心电图表现可诊断AMI，在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑．则应以血清心肌标记物监测AMI。建议于入院即刻、2～4h、6～ 9b、12～24h采血检测血清心肌标记物，要求尽早报告结果，或采用快速床旁测定，以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物，例如肌红蛋白、CK-MB 及其他心肌标记物，以确定再梗死的诊断和发生时间。

    2 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估

    急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者常用初始的18导联心电图来评估其危险性。如患者心电图有ST段抬高并伴有下列任何一项，如女性、高龄（＞70岁），既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者，患者病死率随ST段抬高的心时间性图导联数的增加而增高。非ST段抬市制急性冠状动脉综合征反映在了从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的AMI的一个连续病理过程，缺血性胸痛表现为非ST段抬高者，包括非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛，后者也可发展为ST段抬高的心肌梗死，此时须密切监测心电图和血清心肌标记物。心电图正常或无法诊断者，需要对其病因重新评价，疼痛发作时的心电图及其动态变化对于诊断有重要帮助。

    血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关，因此，血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。非ST段抬市制 不稳定性心绞前患者，约30%cTnl或CTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者。即使CK-MB正常，死亡危险性也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和cTnl、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。

    3 非ST段抬高的AMI的危险性分层及处理

    非ST段抬高的AMI多表现为非Q波性AMI，与ST段抬高的AMI相比，多为多支血管病变和陈阳性心肌梗死再发生急性心肌梗死，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20%-40%）。在临床病史方面，非ST段抬高的AMI患者多合并有糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病，但在住院病死率和远期预后方面两者差异并无显著性。

    不同的临床背景与其近、远期预后有密切的关系，对其进行危险性分层的主要目的是为临床医生迅速作出治疗决策提供依据。临床上主要根据患者症状、体征、心电图以及血流动力学指标对其进行危险性分层。

    （1）低危险组：无合并症，血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。

    （2）中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。①不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm;②ST面压低1mm。

    （3）高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。