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合理应用肾动脉支架 作者：盖鲁粤 来源：解放军总医院 2004-10-17 14:16:27 点击： 次 2004-10-17 14:16:27
近年来肾动脉狭窄的检出率大大增加。人口老龄化和动脉粥样硬化发生率增高毫无疑问是主要原因。对肾动脉狭窄的警惕性增高，加上各种影像学技术的快速发展和完善也是非常重要的贡献因素，有人戏称这是新技术在寻找病人。特别是现在做冠状动脉造影多了，很多介入医师顺便做个“过路”肾动脉造影。冠心病患者多合并其他周围血管病，自然发现了更多的肾动脉狭窄，肾动脉支架也就相应多了。这样做合理吗？是通过临床症状去寻找肾动脉狭窄，还是应用新的影像技术去筛选肾动脉狭窄？通过临床症状的线索去诊断肾动脉狭窄检出率低但肾动脉支架的适应证掌握比较合理。影像技术筛选出来的肾动脉狭窄患者多没有明显的临床症状，难免会过度治疗。心血管疾病与恶性肿瘤不一样，恶性肿瘤的早期没有明显的临床症状，发展很快（以月为计），一旦转移就不可逆，因此需要早期发现早期治疗；而大多数心血管疾病的发展比较慢（以年为计），一般有临床症状提示，在发展到不可逆之前有足够的时间诊断和治疗，因此根据临床症状治疗会更cost-effective。哪些临床情况可以选用肾动脉支架治疗呢？ 目前认为肾动脉支架治疗肾缺血性高血压的效果最可靠。由于肾动脉狭窄引起的高血压往往比较顽固，药物治疗的效果比较差。肾动脉狭窄解除后血压常有明显地下降，或者高血压更容易被药物控制。尽管不是所有患者置入肾动脉支架后都出现降压的效果，但至少没有恶化高血压的作用，而且现在有效控制高血压的药物比比皆是，因此可以认为肾动脉严重狭窄合并顽固高血压都应该行肾动脉支架治疗。血压得到控制后，由于高血压引起的并发症应该相应得到控制，如脑出血，心绞痛，左心衰，肾小动脉进行性硬化。在单侧肾动脉狭窄的情况下，治疗一侧能够保护另一侧，这是通过控制血压的机制达到的。 肾动脉支架治疗肾缺血引起的肾功能不全的效果难以预测。这与冠心病很不一样，冠状动脉缺血改善后毫无例外心功能会好转，至少不会恶化。肾动脉急性闭塞及时开通后肾功能的恢复几乎是立竿见影，经过一段多尿期后肾功能可以完全恢复正常。急性主动脉夹层植入覆膜支架后假腔缩小真腔扩大，闭塞的肾动脉重新开放使急性肾功能衰竭逆转就是最好的例子。但慢性肾动脉狭窄支架术后肾功能的变化不像急性闭塞那样确定。临床荟萃分析显示肾动脉支架后有1/3的患者肾功能改善，1/3的患者肾功能保持稳定，还有1/3的患者肾功能恶化。肾缺血改善后肾功能改善和稳定容易理解，但恶化的原因至今没有圆满地解释。某些临床情况可以预测肾功能恶化。支架前肾功能的情况有助于预测支架后肾功能的变化。Beutler随访了63例合并肾功能不全的肾动脉粥样硬化性狭窄的患者，支架后有5例6个月内发展成晚期肾功能衰竭，其中2例明显与肾动脉支架有关。还有2例或是死亡，或是失去随访。除此之外的57例患者如果术前肾功能稳定，支架后肾功能基本没有变化；如果术前肾功能恶化，支架能够改善或是稳定肾功能。支架术后肾功能的快速恶化与术前肌酐的水平有非常密切的关系，5例支架术后发展成晚期肾功能衰竭的患者，其术前肌酐的中位水平为326μmol/L。肌酐≥300μmol/L的患者肾功能恶化的发生率是肌酐＜300μmol/L患者的两倍[1]。在我们70余例肾动脉支架中已经发现5例患者的肾功能在支架术后迅速明显恶化。支架后肾功能恶化的原因至今不是非常清楚，可以想到的原因有造影剂肾病，肾小球硬化（nephrosclerosis）的继续进展（支架没有逆转肾硬化的作用），支架术过程中斑块脱落栓塞，支架再狭窄，支架术后肾小球灌注压明显增加促使肾病进展加快。术前水化可以预防造影剂肾病，远端保护装置可以防止因栓塞引起的肾功能恶化[2]，药物涂层支架可以预防再狭窄，但肾病本身的进展目前无法阻挡。我们期待着更多的研究结果出现，使我们更好地理解支架术后肾功能恶化的原因和机制。但在肾功能进行性恶化无论如何是要发生，只有透析一种选择的情况下，为什么不可以试试肾动脉支架呢？或许肾功能得到改善，从而避免了昂贵的透析和肾移植。临床上也确实见到有些透析的患者肾动脉支架后脱离了透析。 肾动脉粥样硬化性狭窄有自然进行性加重的倾向。Caps等用超声多普勒随访了170例患者295个肾脏，3年肾动脉狭窄加重发生率为35%，5年为51%。加重发生率与基础狭窄有关，正常肾动脉进展发生率18%，肾动脉狭窄＜60%进展发生率28%，≥60%进展发生率49%，有9例严重肾动脉狭窄≥60%演变成完全闭塞[3]。需要注意的是肾动脉狭窄进展，甚至完全闭塞可以没有明显的临床症状。慢性肾动脉高度狭窄或完全闭塞没有明显的临床症状，但却会悄悄地“蚕食”肾脏的组织和功能，使该测肾脏萎缩和完全丧失功能。但萎缩的肾脏仍然分泌肾素增高血压，高血压又会影响对侧的肾脏，发生动脉硬化，最后进入晚期肾功能不全，只能依靠透析。此时再开通肾动脉对恢复肾功能已经没有很大意义了。对于有很多动脉粥样硬化危险因素，合并其他动脉粥样硬化性疾病的患者，影像学筛选及早发现严重肾动脉狭窄，预防性植入支架可以防止肾脏寂静地走向完全闭塞。国内许多心血管中心冠状动脉造影术后常规行“过路”肾动脉造影，肾动脉狭窄的检出率增高，过度治疗的危险性也随之增高，一些无害的狭窄也就顺手牵羊给做了。有人不同意常规冠状动脉造影后行过路肾动脉造影，因为如果没有肾动脉狭窄的高危因素，肾动脉狭窄的检出率并不高。Harding 分析了1235例冠状动脉造影后“过路”肾动脉造影的结果，肾动脉正常占70%，双侧肾动脉狭窄＜50%占 19%，任一侧肾动脉狭窄＞50%占 11%，任一侧肾动脉狭窄＞75%占 6%， 双侧肾动脉狭窄＞75%占1.6%[4]。多元回归分析显示，年龄60~69岁，顽固性高血压，周围血管动脉粥样硬化，冠心病，慢性肾功能不全是肾动脉狭窄≥70%的重要危险因素。作者不提倡冠状动脉造影术后的常规“过路”肾动脉造影，还是提高临床警惕性，根据临床线索进一步作影像学筛选比较合适。 在全身性动脉粥样硬化性疾病中，与冠心病关系最密切的莫过于肾动脉狭窄。很奇怪为什么远在腹部的肾脏却会和心脏有如此紧密地联系。慢性肾功能不全是冠心病最危险的因素之一，顽固性心绞痛，肺水肿，顽固性充血性心力衰竭都可以是严重肾动脉狭窄的后果，肾动脉支架后肺水肿和心绞痛会奇迹般地好转。血压降低，肾功能改善，但更可能是内分泌的变化，如RAS系统的变化改善了心脏功能和心肌缺血[5]。在我们所做的肾动脉支架中，有极少数纯粹是为了改善心功能，或是为了缓解心绞痛，效果的确不错。 缺血性肾病的病理基础是导致肾缺血的肾动脉狭窄，合理应用肾动脉支架的实质是解决肾缺血的后果，而不是对狭窄的肾动脉进行美容术。 参考文献 1.Beutler JJ, Van Ampting JMA, Van de Ven PJG, et al. long term effects of arterial stenting on kidney function for patients with ostial atherosclerotic renal artery stenosis and renal insufficiency, J Am Soc Nephrol, 2001; 12:1475-1481 2.Henry M, Henry I, Klonaris C,et al.Renal angioplasty and stenting under protection: the way for the future? Catheter Cardiovasc Interv. 2003 Nov;60:299-312. 3.Caps mt, Perissinotto C, Zierler RE, et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery Circulation 1998;98:2866-2872 4.Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol. 1992 2:1608-16. 5.Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clinical benefit of renal artery angioplasty with stenting for the control of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med. 2002;7:275-9 |
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