中国心脏移植的现状与未来

       1967年12月3日南非的Ｂａｒｎａｒｄ医生成功地完成第一例同种异体原位心脏移植,此后的几年间全世界每年心脏移植病例不超过50例,80年代逐渐增加,到1990年每年即达到并维持于3500例,其中有数百例为儿童心脏移植。国内张世泽1978年进行了首例心脏移植,目前施行过此手术的医院并不多,且未作为常规手术。同国外相比,国内有以下特点。

1　经费问题

     国外1例心脏移植约需5万～6万美元,国内所需费用更高。因为费用的高低和经验的多少有一定的关系,经验的积累在一定程度上可以减少医疗费用的支出[1]。中国的一般家庭难以承担如此昂贵的医疗费用,事实上这笔支出在中国也未让患者承担(某些情况下让其承担了部分费用),医院承担了全部或大部费用。这种手术成本高,难以实现收支平衡,医院更不能从中牟利。这在不同程度上使得施行过此类手术的医院不会接连不断地、一个接一个地去做。

      虽然中国经济正在稳定持续地发展,城镇职工医疗保险制度也已出台,但以上情况还要持续较长一段时间。医疗保险制度规定最高支付限额为当地平均工资的4倍左右,中国各地的平均工资水平大约在4万元人民币,这仅够病人支付部分费用。而针对广大的农村人口来讲,目前还没有这部分医疗保险。我国医疗保险的发展趋势在某种程度上可以部分地弥补以上的缺口:如大病救助基金、企业补充医疗保险、商业医疗保险,主要由政府财政支持的社会医疗救助制度,国家公务员医疗补助制度[2]。在将来,也希望能建立由大财团、大公司资助的基金,用于资助心脏移植。

2　供体问题

      无论任何国家、任何一种器官移植供体短缺都是很重要的问题。20世纪90年代初,国外心脏移植等待人数与供体的比值是15:1。心脏移植的应用目前主要受限于心脏的供应。在整个欧洲有一套完整的器官移植系统,包括等待人员的登记、器官的采集、运输,都保证了充分利用这有限的资源。一些国家甚至立法保证脑死亡后的器官捐献。至此,“远程心脏采集”已成为常规,心脏冷缺血时间也可延长到7小时,但如果将心脏在整个中国分配给最需要者目前还不现实。中国目前尚缺乏一套类似美国的器官采集和移植网络(ｔｈｅＯｒｇａｎＰｒｏｃｕｒｅｍｅｎｔａｎｄＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＮｅｔｗｏｒｋ,ＯＰＴＮ),以用于登记所有等待心脏移植病人的信息,它可有助于将心脏提供给当地等待时间最长的患者。

3　技术问题

      中国的心脏移植落后于世界水平,除了我们起步晚以外,手术费用难以解决。手术例数少、经验积累不够也是主要的原因。

      心脏移植并不需要什么特殊的设备与器械,许多大医院或心脏外科中心都具有进行心脏移植的技术设备,其手术操作技巧也不是难题。Ｌｏｗｅｒ和Ｓｈｕｍｗａｙ提出的原位心脏移植技术一直沿用至今,近年也采用双腔静脉吻合,认为它保留了右房结构的完整性,术后三尖瓣功能正常且房室结功能较好。

      儿童心脏移植不仅在中国、在世界上也是一个难题。其供心来源多为先天无脑儿或新生儿猝死症,同时须无感染并且心脏正常者。最大的障碍是供体数量受限,有待于各方协同努力。在儿童心脏移植病例,进行系列的心内膜活检是不切实际的,宜采用无创方法。就其存活率来讲,年龄每增加10岁,存活率随之降低,6～15岁儿童类似于成人,65岁以上者明显降低,15岁者居中,1岁以下的幼儿最低。

       虽然术后感染是首要的死亡原因,我们最大的困难还是术后排异反应的处理。心内膜活检技术的应用对排异反应的早期诊断有很大帮助,无创检查法也非常实用有效。这对我们监测排异反应的发生与进展、调整免疫抑制剂的应用有重要的指导作用。大多数医院采用环孢素、硫唑嘌吟和皮质激素三联疗法,治疗心脏移植排斥反应的基本方法仍为加大皮质激素剂量,我们期待着有更好的方法或药物来改变目前的状况,也许将来不再需要免疫抑制剂。

4　机械心脏和克隆技术与生物工程技术

      即使解决了免疫抑制问题,我们仍要面临供心短缺的困难,人们一直在积极探索同种心脏移植的替代方法,迄今研究最多的是机械心脏置换。它有可能替代生物心脏移植。目前看,它不需免疫抑制,可敞开供应,但需全身抗凝,存在感染及机器故障问题,且价格昂贵。

       1997年2月23日英国宣布克隆羊多莉诞生,医学又有了一个新领域,在此领域的医学伦理学的争论也激烈异常。我国政府及世界许多国家的政府、世界卫生组织和世界卫生大会等国际组织反对人体克隆实验,禁止政府基金应用于人体克隆研究。反对人体克隆实验的论点主要有:克隆人违背了一个人的个体独立性,破坏了世代关系,损害了人类的多样性,可能短寿和存在先天畸形和遗传病[3]。那么我们能不能通过人胚克隆获得人类胚胎的多能干细胞,经过组织工程技术生产诸如心脏、瓣膜和血管?这涉及到一个更原则性的伦理问题,即人作为一个独立的个体是从什么时间开始的?他应从何时具有人的尊严?他应从何时受到社会的尊重?人的存在是一个独立的个体,他不应是他人的用具或器官工厂。

      转基因动物能否解决以上的两个难题?有人将人类补体调节蛋白插入猪的基因组,培养出不激活补体、不产生超急排斥的猪。异种移植也存在严重的伦理学问题。它可能将动物的疾病传染给人类,对公共卫生产生潜在的威胁。是否常规将它应用于临床还需进一步探讨。

       从人类进化与发展的角度来看,应当很好地从立法和伦理道德的角度规范我们在此领域的各种活动。在法律和道德规范允许的情况下进行我们的各项科研和探索。如果我们解决了伦理道德的问题,在21世纪我们就有可能生产人体器官代用品。治疗疾病的另一种办法就是通过器官移植来达到治疗目的[4]。当今我国医学科技发展的重点任务包括了组织工程技术[5],国家自然科学基金也优先资助干细胞的定向分化研究、组织工程的理论和技术体系的建立。乘此良机,加强应用基础研究、促进科研成果的转化可使我们在新世纪走在时代的前列,与世界科技的发展同步。

参考文献:

[1]　刘江红.从心脏移植术看经验对成本费用的影响作用[Ｊ].国外医学·卫生经济分册,1991.43-46

.[2]　姚　宏.关于城镇职工医疗保险制度改革和发展趋势[Ｊ].医学与哲学,2000,21(1):6-8.

[3]　陈仁彪,高志炎,丘祥兴.迎接21世纪的医学伦理学———记中欧医学伦理学国际学术研讨会[Ｊ].医学与哲学,2000,21(3):61-64.

[4]　张在文.20世纪医学发展趋势,21世纪医学发展预测———1901-1999年诺贝尔生理学/医学奖综合分析[Ｊ].医学与哲学,2000,21(1):60-62.

[5]　巴德年.当今医学科技的发展趋势及我国的发展战略[Ｊ].医学与哲学,2000,21(2):1-4.