心肺复苏进展中的循证医学实践

     心肺复苏（CPR）是心脏、呼吸骤停患者采取最基本的维持人工循环和通气的关键技术和方法，及时、有效的心肺复苏以保障心脏、脑组织供血及供氧，以利于自主循环重新恢复，从而可明显提高患者的生存率。2000年，美国心脏病协会（AHA）及国际复苏联盟共同制定了国际心肺复苏及心血管急救指南，该指南更加强调应以循证医学为准则，科学的指导CPR实践。

   一、制定CPR指南的循证医学方法

        国际心肺复苏指南的一个突出特征是将循证医学作为制定指南的准则，从而突出了其科学性和准确性，也兼顾到对未来发展可能产生的影响。

（一） 循证医学采用的方法

（1）通过查寻系列的研究和发表论文结果作为制定指南的基本依据。（2）确定每篇研究报告的循证医学质量等级，并将研究报告分为8个等级：①有阳性结果的前瞻性随机对照试验（RCT）；②无统计学意义的RCT结果；③前瞻性非随机试验结果；④回顾性的非随机试验结果；⑤未设对照组的前瞻性试验结果；⑥动物和实验模型研究结果；⑦根据现有和假设所得数据进行合理的推论；⑧合理推测和同感。（3）认真评价每篇文献的质量，按方法学去评价出文献的优劣。（4）综合所有获得文献依据来确认最终指南推荐类别等级。

  （二）心肺复苏方法的安全性与易行性 

指南建议：（1）尽可能使急救人员避免评估心脏骤停时发生“假阴性”（II类）错误，如已无心跳却误以为仍有心跳；（2）尽可能将采取治疗措施可能发生的危险降低至零。根据以上原则，制定3条新的指南内容：（1）删除非专业人员复苏心脏按压前检查脉搏的步骤；（2）进一步确认气管插管所在的正确位置；（3）防止气管插管移动采取的最新方法。这3条内容关系到需复苏患者能否得到及时的识别和救治，错误的判断可能会错失宝贵的复苏成功时机。

二、推荐复苏药物的依据

（一） 肾上腺素在复苏中的作用  

 部分临床试验比较了大剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素的治疗效果，结果表明，大剂量组(0.07～0.20mg/kg)自主循环恢复率增加，但出院患者的院外生存率无明显改善。另一项9000多例心跳骤停患者的研究结果表明，与标准剂量组相比，初始大剂量组出院患者的生存率和神经系统的恢复均无明显改善。为此，1992年AHA心肺复苏指南建议，首次推注肾上腺素剂量为1mg，且两次应用肾上腺素的时间间隔为3～5min。如果应用1mg肾上腺素无效，可逐渐增加剂量(1，3，5mg)。尽管肾上腺素在复苏中居于首要位置，但其在临床应用方面却一直存在争议，原因是它可使心肌耗氧量增加，从而可能增加室性心律失常及复苏后心功能障碍。

（二）加压素在复苏研究的进展  

研究发现在复苏成功的患者血中内源性加压素水平较死亡者高，因而推测CPR时给予加压素可能获益。实验研究显示，与肾上腺素相比，加压素可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。一项体外试验发现，儿茶酚胺效果不佳的严重酸中毒患者，加压素仍有缩血管效应。研究还显示，与室颤及无脉性室速患者不同的是，心脏停搏患者使用加压素后入院生存率较使用肾上腺素高40％；心搏停止患者CPR时潜在的缺血程度复杂，优先选择加压素比肾上腺素效果更好。加压素和肾上腺素有着交互作用，特别在长时间缺血情况下，两者联用可使冠脉灌注压增高，效果是单用肾上腺素或加压素的三倍。有关医院内CPR的研究报道，加压素和肾上腺素有相似的效应，加压素组中87％的患者同时使用了肾上腺素，增加了冠脉灌注压、恢复自主循环的可能性和24小时生存率，证实了CPR中联用加压素和肾上腺素的有效性。       新近一项1219例院外心脏骤停患者进行了随机化分组研究，2个治疗组临床特征相同，主要终点为入院生存率，次要终点为出院生存率。分别为589例给予加压素40 IU，597例给予肾上腺素1mg。加压素组和肾上腺素组室颤患者的住院率分别是46.2 ％ 和43.0 ％ (P=0.48)；两组中无脉搏电活动患者的住院率分别是33.7 ％ 和30.5 ％（P=0.65)。而对于心脏停搏的患者，加压素组的住院率显著高于肾上腺素组(29.0 ％ vs 20.3 ％，P=0.02)，出院率亦然 (4.7 ％ vs 1.5 ％, P=0.04)。在用试验药后未恢复自主循环的732例患者中，加用肾上腺素可使加压素组的入院生存率（25.7 ％ vs 16.4 ％; P=0.002）和出院生存率（6.2 ％ vs 1.7 ％; P=0.002）显著增高, 而肾上腺素组生存率无改善。两组患者大脑机能状态相似。结果显示对心脏停搏患者，加压素的效果优于肾上腺素，在顽固性心脏停搏治疗中，加压素加用肾上腺素比单用肾上腺素有效。加压素能否成为替代肾上腺素的药物，还需要更多相关临床试验结果证实。2000年国际CPR指南建议，CPR时仍应使用肾上腺素，加压素仅作为备选药物。

三、心肺复苏中抗心律失常药物应用

（一）抗心律失常药的悖论 

 荟萃分析结果表明，预防性应用利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3，可使几乎50％曾在早期出现室颤的患者不再出现严重的室性心律失常，但却不能使其总死亡率降低。ISIS-3的一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤发生率，却同时有增加死亡率的倾向，这可能与心脏收缩力减弱有关；目前已不主张预防性应用利多卡因或使用利多卡因治疗无症状的室性心律失常。建议每位患者尽可能只用一种抗心律失常药物，从而减少多种抗心律失常药物合用导致不良事件。

（二）心脏复苏中抗心律失常的推荐方案

（1）心室颤动（VF） I 类：VF或无脉性室速应采用非同步电复律，首次单相波能量 200 J，第二次 200～300J，第三次 360J。 IIa 类：①室颤或无脉性室速，如电复律无效，可用胺碘酮（300mg或5mg/kg，快速静脉注射），再重复非同步电复律；②原发性室颤转复后，应纠正水电解质酸碱平衡紊乱（K > 4.0mmol/L、Mg > 2.0mg/dl），防止再发室颤。

（2）室性心动过速（VT） I 类： ①持续性多形性室性心动过速应采用非同步电复律，首次单相波能量200 J，如无效，第二次给200～300 J，第三次给360J。②持续单形性室速伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压<90mmHg），首次应给100J能量单相波同步电复律。若不成功，可增加能量再电击。③持续单形性室速若不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压<90mmHg），可选择a、胺碘酮：150mg静注维持超过10min（或5mg/kg），如需要，每10～15min重复应用150mg；或360mg/6h（1mg/min），随后18h给540mg（0.5mg/min）。累积24h剂量不超过2.2g。b、开始用单相波50J能量行同步电复律。 IIa类：处理难治性多形性室速：①尽量减少心肌缺血，减少肾上腺素能刺激，使用β－受体阻滞剂、IABP、可以考虑急诊PCI/CABG。②保持血清K >4.0mmol/L，Mg >2.0mg/dl。③如存在心动过缓，心率<60次/min，或存在长QTc，应暂时增加心率至较高水平。 III类：对孤立性室性早搏、二联律、加速性室性自主心律及非持续性室速，不提倡预防性使用抗心律失常药物（如利多卡因等）。

四、早期复律对复苏成功的意义

（一）早期复律与CPR对存活率的影响 

       大约有85％的心脏骤停患者为心室颤动，早期电复律是最有效的治疗手段。每延迟复律1分钟其成功率将下降7～10％，如果能在发生心脏骤停后6～10分钟内行电复律，多数成人患者可无神经系统损害。早期电复律固然重要，但不意味复律 “D”高居A、B、C之首。在心脏骤停时CPR仍应是采取首要步骤，有效的CPR可维持心脏停搏时脑和心脏供血，复律前行CPR可延长室颤时间，增加室颤波幅，更易于转复，但却不能直接恢复自主心律。所以，在“生存链”上CPR与复律是连环相扣，相辅相成。  CPR的成功指标往往是入院生存率和出院率，有无神经系统持久损害也反映抢救是否及时。将自动体外复律器（AED）广泛用于院前，普及公众复律已成为反映复苏水平的一种标志。大规模临床研究证明，经CPR和AED培训的社区对心脏猝死复苏的成功率明显提高。近来两项研究结果为现场实施心肺复苏（CPR）和快速复律有益于提高心脏骤停患者生存率提供了有利的证据。研究认为，建立良好的急诊医疗服务（EMS）体系，现场急救者实施CPR，开展公众自动体外复律（AED）较后续的高级生命支持措施更加有效。“公众实施复律治疗”试验显示，接受过培训的非专业急救人员早期复律治疗是安全有效的。CPR联合使用AED可较单独行CPR有高出2倍的存活率，且有统计学的显著意义。另一项试验发现，高级生命支持的急救治疗并未改善心脏停搏者的存活率。由此可见，心肺复苏最重要的成功因素是快速急救时间，特别是早期复律时间。

（二）复律的新方法 

      成功的复律要求有足够电流在短时间内通过胸部以终止紊乱的心律，更高的目标是要发放足够终止室颤的电流，而又尽可能限制电击导致的心肌损害。在过去的40多年中，单相波体外复律的效果得到肯定，如今应用双相波技术在同样能量水平不仅可改善复律效果，并能根据身体阻抗值的不同进行能量补偿，从而提高首次复律成功率，减轻心脏损害。寻找最为适当的能量复律也需循证论据，据100例室颤患者的复苏经验证实，低能量双相波在院前治疗室颤确实有效。心脏骤停时心肌损伤可来自CPR、急性心肌缺血或心肌梗死等，而反复多次无效电击会进一步造成心肌的损伤。复苏后的心功能障碍也与复律使用的能量大小相关。

（三）植入性心脏复律器（ICD）应用的建议 

      ACC/AHA在2004年ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南中推荐： I 类：①STEMI 2天后发生室颤或伴随血流动力学障碍的持续性室速且心律失常非一过性或可逆性心肌缺血或再梗死所致者，可植入ICD（证据A级）；②STEMI 48h后无自发性室颤或持续性室速；STEMI一个月后，左室射血分数在0.31～0.40之间，且存在电不稳定性证据（如非持续性室速），EP检测可诱发室颤或持续性室速，建议应用ICD（证据B级）。 IIa类：STEMI一个月和冠脉成形术后3个月如左室射血分数≤0.30，STEMI 48h后无自发性室颤或持续性室速的患者应植入ICD。 IIb 类：①STEMI 48h后无自发性室颤或持续性室速，STEMI后一个月左室射血分数降低（0.31～0.40），但无电不稳定性（如非持续性室速）证据，此类STEMI患者应用ICD得益不明显；②STEMI 48h后无自发性室颤或持续性室速，STEMI后一个月左室射血分数降低（0.31～0.40），存在电不稳定性（如非持续性室速）证据，通过EP检测无可诱发室颤或持续性室速的患者应用ICD后也无明确得益。 III类：在STEMI 48小时后无自发性室颤或持续性室速，及STEMI后1个月左室射血分数> 0.40的STEMI患者，不建议使用ICD。