深静脉血栓形成

深静脉血栓以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至?静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等，也与静脉血栓形成有关。DVT的主要临床表现有二组，一是局部症状，包括肢体疼痛、肿胀、红斑和皮肤色素沉着；其二是肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50％-60％的DVT患者可发生PTE，后者是致死的常见原因。DVT的传统治疗方法为静脉溶栓，少数合并有慢性阻塞患者可用外科手术开通，但复发率较高。介入治疗DVT的作用有包括减少溶栓剂的用量、缩短治疗时间，减少全身溶栓并发症；开通大静脉阻塞、消除诱发DVT的因素；腔静脉内植入过滤器、预防或治疗PTE。以下简单介绍介入治疗DVT的方法。

(一)DVT的影像学诊断

1.静脉造影 是诊断DVT最准确的方法，可显示阻塞部位、范围、侧枝建立情况。以

诊断为主要目的者一般采用顺行性造影，也可辅以逆行造影。

2.Doppler超声波检查 对诊断DVT敏感性和特异性分别达90％、95％，是首选筛选方

法。影响超声波检查准确性的因素有血管解剖位置过深、血流声束夹角过大、仪器灵敏度等，检查者的经验与技巧也是不可忽视的因素。

3.静脉核素造影 外周静脉注射放射性核素标记药物，如^99mTc-标记聚合人血清白蛋白

(MAA)，通过动态和延迟静脉显像可显示静脉全部行程；^99mTc-MAA能粘附于血栓上，应用静态显像可以探测血栓的部位；另外，应用锝标记的抗人体活化血小板单克隆抗体，能够鉴别血栓的新旧。

4.静脉电阻抗图像法 利用肢体血管内血容量变化引起的电阻改变原理测定静脉血流情

况，如果静脉回流受阻，静脉容量和最大静脉回流量就明显下降。本法对膝以上的血流量变化敏感性较高。

5.放射性纤维蛋白原测定 静脉内注入125I标记的纤维蛋白原，然后定时在肢体各部

位计数，以测定纤维蛋白原沉积的部位和计数。此试验测定小腿静脉血栓形成较可靠，当数值增加20％以上时表示该处深静脉有血栓。

(二)DVT的介入治疗

1.适应证和禁忌证 任何有症状的DVT均可考虑做介入治疗，对于所谓中心型DVT（髂

-股静脉，锁骨下静脉血栓）宜首选介入治疗。禁忌证同常规静脉溶栓治疗（见肺动脉血栓栓塞一节）。介入治疗使用的溶栓剂量相对较低，同时联合应用血栓抽吸、套取、捣碎、支架植入等技术，对机体影响较小，适应证应比常规静脉溶栓应适当放宽。

2.术前准备 基本同常规血管造影术。除了前述的影像学检查外，对于上肢静脉血栓应

补充检查上纵隔和胸廓入口，下肢DVT应注意检查腹部和盆腔。

3.药品和器材 同肺动脉血栓栓塞治疗。

4.方法 ⑴完善静脉造影：确定病变部位和范围；⑵接触性溶栓治疗：将溶栓导管经顺

行或逆行插至血栓处注入溶栓剂（剂量参见肺动脉栓塞）；⑶保留导管溶栓：可在超声波引导下穿刺?静脉或上臂深静脉，当血栓广泛、一次治疗难以完全开通静脉干阻塞时，可采用将溶栓导管保留12-24h持续滴注溶栓剂；⑷血栓抽吸和捣碎：适用于急性血栓形成，详细方法见肺动脉栓塞的介入治疗；⑸内支架植入：对于经导管溶栓或保留导管溶栓后仍然存在狭窄、阻塞者，可以考虑植入内支架，其中最适宜植入支架的部位有髂静脉、下腔静脉、肾静脉、上腔静脉；不适宜植入支架的部位包括跨越关节区、股静脉以远侧血管、锁骨下静脉等，据最近文献报道，外周静脉病变支架植入后6个月的通畅率仅25％-35％；⑹采取预防大块血栓脱落导致PTE的措施：对于中心型DVT，如果栓子较大、且为游离性，应在治疗开始前导入临时性或永久性过滤器至腔静脉。

(三)术后辅助治疗与观察

术后持续抗凝治疗可以减少DVT复发和PTE的发生率，治疗时间不应少于3个月。

除了腔静脉外，其它部位静脉内植入支架后特别容易形成血栓，术后肝素治疗时间不应短于1周，有些病变（如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、活动性静脉炎）应酌情延长抗凝治疗时间。术后定期复查Doppler超声波检查。

(四)并发症及其预防

介入治疗DVT的并发症发生率较低（约1.5％-5％），包括出血、肺栓塞、静脉损伤、

动静脉瘘、感染等，其中出血和PTE是主要并发症。近年由于腔静脉过滤器在临床的普及应用，治疗DVT术中发生症状性PTE已十分少见。预防术后出血并发症的措施有术中注意监测凝血指标、对于存在出血高危因素患者应适当减少溶栓剂和抗凝剂的用量。