扫描2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议（1）——修改国际心肺复苏指南的原则与方法

扫描2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议（1）——修改国际心肺复苏指南的原则与方法

作者：沈洪　来源：解放军总医院 2005-6-8 11:33:50 点击：次 2005-6-8 11:33:50

2005国际心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）与心血管急救（emergency cardiovascular care, ECC）会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。5年一度的指南修订无疑是该领域国际学术界所期待的一件要事，也是一个庞大而复杂的过程，从文献的系统回顾、评价，到会议集中讨论新的学术进展和关注有待解决的问题，字斟句酌地反复修改成文。修订后的指南将于2005年11月在《循环》杂志上以100页的篇幅面世。本来只要等待新指南正式发表便可以了，但又觉得作为会议的参加者亲眼目睹了指南修订的过程，有义务在读到新指南前做些正文以外的注脚，或许有助于读者们了解一个国际重要学术文献制定的方法和步骤。

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1 国际复苏联合会与国际CPR与ECC指南

国际复苏联合会（International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR）的成立动意于1992年美国心脏协会(AHA)的CPR与ECC标准和指南专家会议上，目的是为了能汲取全球范围的科学依据并应用于世界各国，更有利于拯救那些心脏性猝死和脑卒中患者的生命。由AHA、欧洲复苏委员会（ERC）、加拿大心脏与卒中基金会（HSFC）、澳大利亚与新西兰复苏委员会（ANZCOR）、美国心脏基金会（IAHF）及南非复苏委员会（RCSA）发起，于1992年11月22日在英国布来顿ILCOR正式成立。ILCOR的目标是建立起一种国际间有助于总结、发展、确立基本生命支持（BLS）、小儿生命支持（PLS）和高级生命支持（ACLS）科学共识的机制，重点促进制定国际性CPR和ECC指南。具体任务是：①开展心肺脑复苏国际间的学术讨论；②对有争议或证据不足的复苏问题开展科学研究；③传授或培训CPR理论与技能；④收集、系统回顾和分享复苏领域的信息资源；⑤发表反映国际学术共识性的文献。

国际CPR与ECC指南2000是ILCOR成立后完成的一项具有标志意义的工作。以往各国或各种学术组织有着不同CPR 的相关指南，在科学依据、实用范围和学术进展更新方面都有一定的局限性。国际指南2000的特征注重强调指南作为治疗的推荐方案、其科学循证根据和国际范围应用的重要性。经ILCOR各国专家们系统回顾相关领域的临床及实验研究，在国际CPR与ECC指南2000会议上认真讨论，制定出第一个国际性CPR和ECC指南。自指南发表以来，世界各国都视为重要的文献参考，在我国也得到有关专家们及政府部门的认可和积极推荐，用作我国BLS和ACLS的专业培训内容。2005国际会议目的在于：在国际指南2000颁布并使用5年之后，对近些年来又有新的科学研究证据，以及专家们对其进一步的学术评价，经过5年之久的使用后，再度求得科学上的意见共识，在此基础上加以重新修订，使推荐方案更适于全世界范围。

2 国际复苏指南会议的原则和方法

国际CPR指南会议不仅注重国际范围的代表性，也强调制定指南过程中的公正原则。会议设立利益冲突（conflict of interest,COI）委员会，委员会有监督人、调解人和仲裁者，采用此种机制来监督所有会议发言、讨论及发表个人观点不受商业利益的左右，保障所制定国际指南的公正性。

会议要求所有参会者必须申明自己所受聘机构，所从事的涉及商业性科学研究和被商业机构资助背景，以及潜在的利益关系，使文献制定过程能在透明程序中实施运作。①ILCOR的利益冲突原则针对所有参会者，包括代表、观察员、编辑、文献回顾专家、文献作者，以及所有ILCOR的工作人员。要求所有人都公开自己逐年利益冲突的明确更改变化，并在参会申请表格中填写注明。

②所有参会者在会议期间，无论是会议安排发言、即席提问和发表个人观点，都要按要求在幻灯上注明自己的身份和可能的利益关系，便于监督利益倾向。③每位利益冲突参会者要详尽列表，包括何种关系与何商业机构相关，备有明确文件供会议期间使用。④遇到意料之外可能有利益冲突的问题，委员会领导及时处理解决，如不能决定时更改议程，待决定后再行讨论。

国际指南2000后，某些参会者感觉对有些很重要议题的讨论还不够充分，2005会议则增加了对有争议问题的讨论。其实争议很难在一次会议上完全解决，但由于指南更改在即又必须尽可能在会上完成，会议首次采用了意见回馈方法，将任何的批评和建议交给会议，并准备在以后会议延续使用这种做法。由此可见，2005指南修订会议酝酿的过程是严肃而认真的。

3 国际CPR与ECC指南的修订方法和步骤

制定一项指南决非是随意的文献引用或是一般经验的汇总，国际指南的制定方法和步骤是应该认真学习和借鉴的。自国际指南2000的制定时就注重了遵从科学循证的基本原则。2005会议首先提出300多个复苏相关问题，又划分为若干专题小组，就问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国几百名专家分别查寻已发表的文献资料，通过文献的系统回顾来评价推荐内容的安全性、有效性和可行性。会议就每项内容的重要性、关注程度和存有争议的情况，分为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行。所有参会者均按国际会议规定的标准按步进行。

3.1 步骤1：陈述建议，对新指南提出新的建议，对现有的指南提供修改或删除的建议。

3.1.1 步骤1A：首先提出肯定或否定假设，表述对指南的推荐意见。

3.1.2 步骤1B：收集文献，详述查寻文献的原则，描述查寻的结果和文献来源。

3.2 步骤2：逐篇评估文献质量。

3.2.1 步骤2A：确定文献证据水平，并分为8个证据水平(表1)。

3.2.2 步骤2B：严格评估每篇文献中的研究设计和方法，评价等级分为5级(表2)。

3.2.3 步骤2C：明确研究结果和统计学意义，是支持证据、不确定还是相反意见(表3)。

3.2.4 步骤2D：采用交叉表方式评价研究内容。例举除颤后应用胺碘酮和难治性心室纤颤/室性心动过速(VF/VT)使用血管加压素是可行、安全和有效的评价(表4)。

3.3 步骤3：确定推荐方案的临床循证等级。例如：除颤后应用胺碘酮以及难治性VF/VT时，使用血管加压素作为Ⅱa类推荐治疗方案(表5)。

3.4 并列出引用和剔除文献目录。

3.5 会议上专家们对每个建议方案进行认真、热烈的讨论，归纳汇总，对具有争议的专题再进行讨论，由ILCOR工作组作推荐治疗方案的会议总结，最终提交指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。

(未完待续）