冠心病现代人类健康的灾难

      尽管我国在二千余年前的马王堆汉墓女尸上已发现有冠心病的存在，但是人类社会进入工业化社会以前，冠心病究竟是一种富贵阶层人物中的病魔。在第一次世界大战时，心肌梗塞作为冠心病的主要临床类型还是很少见的。但到40年代，冠心病已成为美国和某些工业化国家的主要死因。

       由于某些类型的冠心病的诊断尚有一定困难，在人群中获得各种类型的发病的准确资料实为不易，故通常多以急性心肌梗塞的发病率和死亡率来代表冠心病的发病和死亡。其中以死亡率更为常用。美国1987年死亡人数及死亡病因中，冠心病死亡占24.1，居前10位死因之首（见表1)。我国由于诊断条件、人员素质和经费等方面的限制，对冠心病发病率的准确资料收集更为困难，就是关于急性心肌梗塞的发病率搜集亦属不易，其它类型冠心病发病率在人群中目前更不易得到。但据现有资料表明，目前我国仍属冠心病低发国家。世界卫生组织MONICA 47个协作中心35-46岁年龄组急性冠心病事件（冠心病的急性发作形式，包括急性心肌梗塞、冠心病猝死及各种类型的冠心病死亡）标准化发病率的资料显示，我国男性发病率仅高于日本，居第46位；女性发病率仅高于日本和西班牙居第45位。我国1985-1989年北京监测区共发生急性心肌梗塞579例（男413例、女166例），年平均发病率男女分别为54.4/10万和23.5/10万。但我国冠心病发病率自1972年以来有逐年增多趋势。北京地区防治冠心病协作组组织本地区先后共28所医院，按照统一表格登记所收治的急性心肌梗塞患者，1991年收治患者为1972年的2.41倍。据现有资料心脏病（其中主要是冠心病）是我国目前城市人口中死因的第一位（第二、三位是癌症、呼吸道疾病），是农村人口死因的第二位（第一位是呼吸道疾病）。由以上可见，冠心病确是现代人类健康的一大灾难。 表1 美国1987年死亡人数及前10位死因 - 排序 死因 人数 占总死亡 - 1 心脏病 759 400 35.7 冠心病 （511 700） （24.1）其他心脏病 （247 700） （11.6） 2 癌症 467 700 22.4 3 脑卒中 148 700 7.0 4 意外外伤 92 500 4.4 5 慢性阻塞性肺疾患 78 000 3.7 6 肺炎与流感 686 000 3.2 7 糖尿病 37 800 1.8 8 自杀 29 600 1.4 9 慢性肝病与肝硬化 26 000 1.2 10 动脉粥样硬化 23 100 1.1 工业化社会的伴随物       世界各国的发展历史证明，人类在步入工业化社会后，冠心病才随之而成倍增长。为什么冠心病常伴随工业化而成为人类的一个主要灾难呢？这就要从冠心病的病因（pathogensis)和危险因素（risk factor)谈起了。

       冠心病的主要原因是在供应心肌血液的冠状动脉（冠脉）中发生动脉粥样硬化（atherosclerosis）而形成动脉粥样斑块（atheroma或atherosclerolic plague）。粥样斑块阻塞某一支或几支冠状动脉，达到一定程度可使冠脉血流明显减少而发生心肌缺血，就可出现胸闷、憋气、心绞痛等冠心病临床症状。而当斑块完全堵塞或者在狭窄的基础上同时有冠状动脉痉挛致使一支或多支冠状动脉闭塞时，则供应心肌的血流阻断，而发生冠心病最严重的临床类型心肌梗塞，常成为冠心病死亡的原因。为什么冠状动脉会发生动脉粥样硬化呢？现已查明，促使冠状动脉粥样硬化发生的危险因素有四类。一是饮食不当，主要是摄入脂质过多，钠盐摄入过量等；二是工作生活习惯不健康，包括吸烟、饮酒、运动（体力活动）不足、身体肥胖；三是疾病因素，主要是高血压、糖尿病等；四是性别、性格、遗传环境因素。而这些因素中，前三者都与工业化带来的生活条件、生活方式、生活习惯的改变密切相关。

现分述如下：一.饮食不当 

       随着人们生活水平的提高，食入的肉、鱼、蛋、奶类食品增加，膳食中动物脂肪和胆固醇过量以及摄入糖过量而患高脂血症，促进了动脉粥样硬化的发生。如芬兰人和美国人饮食中含大量的动物脂肪，占供给总热量的45-50，血清胆固醇平均值较高。据统计每10万人中35-64岁男性死于冠心病者分别为544人及461人。日本人和希腊人饮食中脂肪较少，仅占供给中热量的8-15，血清胆固醇平均值较低，每10万人口中35-64岁男性死于冠心病分别为79人及78人。我国人饮食情况与日本人相似，冠心病发病率接近。而且冠心病低发国家移居到高发国家的人，随着饮食习惯改变，冠心病发病率在居住多年后也相应升高，更证明了冠心病的发生与饮食密切相关。研究证明，动脉粥样硬化是多种因素长期作用的结果，而高脂血症则是冠状动脉粥样硬化的主要因素之一。高胆固醇症患者如使其血浆胆固醇下降1，则其冠心病发病率可下降2。血中的脂质成分是与蛋白结合而以脂蛋白的形式存在，所以高脂血症也可理解为高脂蛋白血症。脂蛋白主要有四种类型，即：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白(VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白(HDL）。其中LDL和CM有致动脉粥样硬化作用。VLDL被脂蛋白脂肪酶分解后，可转变成LDL，从而产生致动脉粥样硬化作用。而HDL以载蛋白apoA-I为主要成分却有着与上述脂蛋白相反的作用，即可促进人动脉平滑肌细胞内胆固醇清除，因此具有预防动脉粥样硬化的作用。除了高脂饮食饮食外，如食物中摄入食盐或糖过多以及饮水硬度低，也有致动脉粥样硬化作用。

二.生活习惯不健康

      现代人生活方式中不健康的一面是促使冠心病发病率增加的一个重要因素，这主要是吸烟、饮酒以及不常运动、身体肥胖。（1）工业化社会以现代机器制造出大量“价廉物美”的香烟，并以形形色色的诱人广告，使香烟泛滥成灾。而某些发达国家，在自身宣传戒烟和香烟滞销的情况下，却以种种手段（包括鼓励走私），如同推出有毒工业和生活垃圾相似，明知有害，还向发展中国家倾销其剩余产品，毒害这些国家的人民。不仅使成年男子，而且也使不少妇孺身受其害。众多研究证明，冠心病的发病率和死亡率与吸烟有密切关系。美国、英国、加拿大和瑞典对1200万人年的观察结果表明，男性吸烟者总死亡率、心血管病发病率和死亡率比不吸烟者增加1.6倍。吸烟者致死性和非致死性心肌梗塞相对危险较不吸烟者高2.3倍。成年以前开始吸烟的人危险程度更大。每天吸烟20支者在50岁以前，死于心肌梗塞者为不吸烟者的3倍。平均每吸烟一分钟，可缩短预期寿命一分钟。我国的资料表明，大量吸烟者比不吸烟者冠心病发病率高2.6倍以上，心绞痛发生率高3.6倍以上。这是因为香烟的烟雾中含有一氧化碳、尼古丁和焦油等有害物质。烟雾中有高达3-6的一氧化碳，使吸烟者血液内一氧化碳浓度升高，与血中运输氧气的物质血红蛋白(Hb）结合，使Hb失去带氧能力，从而导致心肌供氧不足，动脉内壁水肿、内皮损伤、脂质渗入血管壁，促使动脉粥样硬化形成。香烟中含有的尼古丁可直接刺激血管运动中枢，促使肾上腺素和去甲肾上腺素释放，引起心率加快、末梢血管收缩、血压上升；并可使血中胆固醇升高，HDL水平下降，促进动脉粥样硬化的形成。不仅主动吸烟者冠心病发病率上升，被动吸烟者的健康同样受一氧化碳、尼古丁等有害物质的损害。曾有人做过试验，将动物放在香烟烟雾环境中喂养，使其被动吸烟。发现动物血中胆固醇明显升高，动脉粥样硬化加速形成。证实了被动吸烟与主动吸烟同样危害人的健康。近30年制烟者为适应市场要求制造出过滤嘴以降低吸入的有害物质，以后又制造出改进的过滤嘴和低尼古丁（＜1.2mg/支烟）、低焦油的纸烟。但国外著名的Framingham研究结果是吸低尼古丁、低焦油带过滤嘴的纸烟者，其冠心病发病率并不低于吸一般纸烟者。还有一项研究表明，吸这种带过滤嘴纸烟的30-45岁男性与不吸烟者比较，患非致死性心肌梗塞的比值为2.8。可见吸带过滤嘴的香烟并不安全。此外，还有研究资料表明，吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率低于吸纸烟者。（2）一般认为，大量饮酒可以增加心脏的负担，直接损害心肌，并造成心肌能量代谢障碍，抑制脂蛋白脂肪酶，促使肝脏合成前β脂蛋白，血中β脂蛋白（主要含胆固醇）消失减慢，甘油三脂上升，促进动脉粥样硬化的形成。但饮酒与冠心病的关联是一个尚未充分科学地阐明的问题。这主要是由于目前对饮酒作为冠心病的危险因素的研究尚缺乏有效的标准化方法。有报道饮酒与冠心病的死亡率的关系呈“U”字型，并认为轻、中度饮酒使血中HDL增高，可能减少冠心病的死亡。但WHO专家组并不推荐以这种方法作为预防冠心病的措施。因为饮酒本身除增加高血压、脑卒中、心肌损伤、肝硬变、胃癌和意外事故而增加死亡率外，还会造成社会、经济以及精神问题。因此，目前认为应该将饮酒这个危险因素的作用放在患其它疾病和对社会的影响上来看待，而不只放在冠心病发病和死亡的影响上。因而不宜提倡少量饮酒来防止冠心病。而应劝阻人们不饮酒或少饮酒，并应戒绝酗酒以保护自己的健康和增进社会和家庭的安全。（3）随着工业化和城市化的发展，人类的生活方式发生了明显的改变，即降低了劳动强度，减少了能量消耗，伴之而来的是超重和肥胖者的增加。严格地说超重和肥胖是两个不同的概念，是肥胖而不是超重引起冠心病的危险。超重者不一定肥胖（这样的人在人群中是少数），多数是肥胖导致超重。人体内脂肪含量超过体重的25（男）或30（女）称作肥胖。体重指数（body mass index BMI）是最的常用的指标。BMI＝体重(kg）/身高（m2）。若BMI≥25时为超重，≥27时为肥胖。肥胖分两种类型。一是中心型（向心性），即脂肪主要沉积于躯干；二是外周型（离心性），即脂肪主要沉积于臀部和大腿。已有前瞻性研究资料表明，中心型肥胖具有较大的冠心病发病危险。中心性肥胖而不伴有高血压、血脂的升高和糖耐量的不正常，则较少增加冠心病的危险。但实际上肥胖者往往合并血压升高、脂质和糖代谢的异常，故肥胖尤其是中心性肥胖者，冠心病的发病率明显高于体重正常人群。与肥胖相关联的是现代社会由于有了发达的交通工具（汽车、火车和飞机等）和生产工具（自动化的机器、电子计算机等），因而人们的体力劳动和体力活动减少，静坐工作机会增加，导致能量消耗大减，促使肥胖形成。J.N.Moris的研究表明，参加强度较大的体育活动的人员8.5年后，冠心病发病率约为不未参加这种活动的一半。MRFIT一项10.5年随访研究表明，最不活动的人群中冠心病超额死亡率（excess mortality rate）比中等活动的人群高22，但看不到大量活动人群中进一步减低死亡率的迹象。说明中等活动对冠心病最具有保护作用。

三.疾病因素与冠心病发病有关的疾病主要有高血压和糖尿病。

（一）高血压高血压是冠心病的一个独立的危险因素已是公认的事。高血压损伤动脉内皮，加速动脉硬化的过程。因而，高血压患者的动脉粥样硬化程度明显高于血压正常者。而且，血压水平越高动脉粥样硬化程度越重。高血压与冠心病的密切关联表现在一下几个方面：1.无论是收缩压增高或是舒张压升高，患冠心病的危险均随之增加，即使在正常高限即收缩压为120-139mmHg和舒张压为80-89mmHg时，其冠心病的发病相对危险也大于收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg的人群。2.血压水平对冠心病发病有预报意义。据全美159地区15.9万人的前瞻性研究结果说明，不论是一次性血压测量或6次血压均值，血压水平与冠心病发病的危险都呈正相关。即使在随访过程中只有一次血压升高，也显示具有较高的冠心病死亡率。3.高血压合并其它危险因素（如伴有高脂血症、高血糖症、纤维蛋白原升高和心电图不正常）所表现出的危害大于单纯性血压升高。4.高血压与冠心病的关系是一种因果关系。冠心病的发病和死亡随着血压水平的升高而增加。而且，在发病顺序上，一般是高血压先于冠心病。这种因果关系在动物实验上也得到证明。（二）糖尿病糖尿病与动脉粥样硬化之间的关联已从临床、病理和流行病学上得到证明。单纯糖尿病患者的血胆固醇、甘油三脂、脂肪酸等平均水平都高于正常，而并发动脉粥样硬化的糖尿病患者的各种血脂水平则更显著高于正常人。糖尿病患者的冠心病发病率较无糖尿病的患者高约两倍；糖尿病患者并发心肌梗塞较无糖尿病的患者高约4倍。不仅糖尿病患者易患冠心病，而且，糖尿病患者并发冠心病的症状往往不典型。这是由于糖尿病能损害人的感觉神经末梢，使冠心病的疼痛症状减弱至无痛而不易被察觉。糖尿病并发无痛性心肌梗塞患者占24-42，易于漏诊和误诊。此外，糖尿病病人治疗措施不当时，还可加重动脉粥样硬化的发展。因为胰岛素有促进粥样硬化的作用。当肥胖体型的非胰岛素依赖型糖尿病（即II型糖尿病，主要发生于中、老年人）口服磺脲类降糖药或注射胰岛素，可通过不同途径使血液中胰岛素水平增高，则可进一步加重冠脉粥样硬化病变。

四、性别、性格和遗传因素（一）冠心病的发病率一般男性高于女性。住院冠心病患者男与女的比例为2.5:1，住院心肌梗塞之比为4.7:1。这种差别主要发生在50岁之前。女性在50岁之前冠状动脉粥样硬化病变较轻，且发展缓慢。而在50岁以后发展加快，并赶上男性。一般认为这种差别主要与女性激素的保护作用有关。给家兔注射大量女性激素，有抑制动脉粥样硬化形成和降低血脂的作用。用女性激素治疗冠心病患者，可改善血清脂质。妇女绝经后这种保护作用明显减少，血清胆固醇含量迅速赶上男性，冠心病的发病率也明显上升而与男性一致。除女性激素的保护作用外，妇女中吸烟、高血压、精神紧张等因素比男性为轻，对其冠心病发病率较低也起一定的作用。（二）性格与冠心病的发生有一定关系。美国学者弗莱德门按性格将人分为A、B两型。A型争胜好强，缺乏耐心；动作快，好攻击；常有“时间紧迫感”；觉得环境对自己有压力，对生活不满意，有焦急和神经过敏等。B型与A型正相反，从容安逸，不好争强。也有学者提出还有一个中间型即AB型，其性格 介于A、B两者之间。A型易得冠心病，又被称为冠心病易患性格。美国西部合作研究（WCGS）表明，A型性格者冠心病发病率2倍于B型。北美一组研究表明，心肌梗塞发病率A型较B型高出2—4倍。我国曾有一组报导139例经冠脉造影确诊为冠心病者与200例正常人用填表和谈话方式取得的资料，说明A型性格男性冠脉病变的相对危险性6倍于对照组，女性则为5倍。A型性格者之所以易患冠心病，是因其精神经常处于紧张状态，尤其是在焦急发怒时，交感神经兴奋，心跳加快，血管收缩，血压升高，血中胆固醇、甘油三脂、儿茶酚胺增高，促进了动脉粥样硬化和冠心病的发展。（三）冠心病不是一个明确的遗传性疾病，但具有明显的家族倾向。其遗传机制尚不清楚。有资料说明，双亲中有1人患冠心病，其子女冠心病患病率为双亲正常者的2倍；若双亲均患冠心病，则其子女冠心病的患病率为双亲正常者的4倍；若双亲早年均患冠心病，则子女冠心病的患病率为双亲正常者的5倍。这可能部分是由于冠心病的一些已知危险因素如高血压、某些类型的高脂血症、肥胖特点、性格特征具有遗传倾向。但随着分子生物学研究的进展，已发现LDL各亚类、HDL、apoB和apoE有遗传的迹象。调节LDL各亚类的一个主基因，可能是多数血脂家庭聚集和冠心病危险的原因。还有报导认为，血型与冠心病也有关系。A型和B型血型者心肌梗塞病人较O型血型多1.5倍，A型血型者高胆固醇血症也较多。但总的来说，冠心病不具有明确的遗传性，遗传因素需与其它因素相结合共同作用，才能使冠心病患病率更高。冠心病是多种危险因素长期综合作用所造成。在上述诸多危险因素中，大家认为，血胆固醇过高、高血压和吸烟是冠心病的主要危险因素，其它则为次要危险因素。如具有一项、二项或三项主要危险因素的人，其冠心病的发病率与死亡率与没有这些因素的人相比，可呈几何级数上升。 知己知彼 百战不殆 要想战胜对手，必先了解对手。对冠心病也是这样，因此，我们必须首先了解冠心病行行色色的临床表现。冠心病随着病情进展和程度的不同，其临床表现有多种多样。它可从毫无任何临床症状（只有心电图改变，即无症状心肌缺血）到突然死亡（猝死），有广阔的临床谱。但目前对冠心病的分类、分型各家意见不尽相同，尚无公认一致的标准。参考世界卫生组织的分型意见，大致可分为以下几型即：（1）心绞痛；（2）心肌梗塞；（3）原发性心脏骤停（猝死）；（4）无症状心肌缺血；（5）心律失常。分述如下：

一.心绞痛心绞痛是由于一过性心肌缺血所致的一组症状。心肌缺血可以因心肌氧的需求增加，超过病变冠脉供血能力（劳力性心绞痛）；或由于冠脉供血减少（自发性心绞痛），或两者同时存在，即在冠脉固定狭窄的基础上，有冠脉张力改变或冠脉痉挛同时存在（动力性狭窄）所致的心绞痛（混合性心绞痛）。某些自发性心绞痛患者在发作时出现心电图暂时性ST段抬高，称为变异性心绞痛。在各型心绞痛中，劳力性心绞痛是最常见的。它常是由于体力活动而诱发，患者在体力活动或精神紧张、情绪激动时心率加快、血压升高、心肌收缩力加强，导致心肌氧耗增加，超过病变冠脉供血能力，故而出现心绞痛。自发性心绞痛的发作常无明显诱因。任何可使并未狭窄的冠脉供血减少的情况都可引起。如精神紧张、情绪激动也可引起冠脉张力增高、冠脉痉挛，使其供血减少而出现心绞痛症状。心绞痛的部位常位于胸骨后、左胸前区、咽部，可放射到下颌、左肩、左上肢内侧，直至左腕及无名指、小指，也可放射到上腹部，个别可放射到头部、大腿和肛门。但在同一患者同一时期内常固定不变。如部位扩大或增多，常提示病变加重。也有无痛型而仅表现为呼吸困难，甚至少数人连呼吸困难也不表现出来。心绞痛的性质是一种钝痛及有压迫、憋气、堵塞、紧缩、发热等不适感，重者可伴有出虚汗、频死感。其持续时间一般为3-5分钟，重者可达10-15分钟。超过30分钟者少见，应疑为心肌梗塞。舌下含服硝酸甘油1-3分钟常可使心绞痛缓解。

二.急性心肌梗塞（AMI） AMI是由于冠脉粥样硬化发展到使一支或多发冠脉完全闭塞；或者部分狭窄的基础上同时有冠脉痉挛，而使一支或多支冠脉完全堵塞，使供血的心肌血流阻断，心肌细胞出现缺血性损伤，如缺血持续并进一步加重，心肌则出现不可逆的损害，而发生心肌梗塞。 AMI患者中约有20-60在发病之初有先兆症状，主要是突然发生的初发性心绞痛或出现较以往剧烈而频繁的心绞痛。其诱因不明显，多在休息而不是在体力活动增加时发生，且含服硝酸甘油疗效差，可伴有出汗、恶心、呕吐、心律失常、血压减低，称之谓梗塞前状态。若能及时辨认，及早住院治疗，可使部分病人避免AMI的发生。 AMI最早出现、最为突出的症状是疼痛，其部位与前述心绞痛相似，但有以下特点：1.性质严重，常呈难以承受的窒息感、压榨感、烧灼样，也有诉说如钳紧缩感或刀割样。2.多伴有大汗淋漓、恐惧不安，有频死感。3.多持续20分钟以上，且常可达几小时，少数可达数天。4.常具波动性，即有时增强、有时减弱，有时进行性加剧。5.休息或含服硝酸甘油常不能缓解。但约有25的患者是无痛性AMI，尤其老年人多见，糖尿病或高血压患者（这些患者也多为老年人）也常有无痛型AMI。 AMI的其它症状和合并症有：1.发热、出汗、全身乏力。但体温多在38℃左右，很少超过39℃，伴有白细胞增加、血沉加快，是由机体对心肌坏死物质吸收引起的全身反应，一般持续一周左右。2.胃肠症状。在透壁的或严重疼痛的患者有50伴有恶心、呕吐，多见于下壁AMI，系因梗塞心肌刺激膈肌迷走神经反射所致。3.心律失常极为常见。约72-96出现不同类型的心律失常。多在AMI早期特别是24小时内出现。是AMI早期死亡的一个重要原因。有所谓警报性心律失常，包括＞5次/分的室性早搏，多源性成对出现的室性早搏或R波落于T波易损期上（R on T），易引起心室颤动（室颤）发生猝死，应紧急处理。4.心力衰竭。是AMI常见和重要的并发症之一。特别是近年来由于心律失常救治手段和技术的提高，其致死者数量已明显减少，在AMI的死亡原因中心力衰竭变得更加突出。心力衰竭主要是由于梗塞的心肌不能正常收缩发生了心室膨胀，使心室收缩末期容量增加，射血分数下降及舒张末期容量增加；加上梗塞心肌的顺应性下降或僵硬度增高，也可使左室舒张末期压力增高。如梗塞范围占整个左室的20时，即可引起心力衰竭；若达到或超过40时，会造成心源性休克。除上述血液动力学改变外，近来还发现神经体液因素也影响心力衰竭的发展，即AMI可激活内源性神经体液系统，引起儿茶酚胺水平增高，肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋性增强，导致血管收缩和水钠潴留，使心脏负荷和心肌耗氧增加，加重患者血液动力学状态的恶化。心力衰竭的主要临床表现是有脉搏加快、呼吸困难（包括劳累时和安静时）、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和咳嗽、咳粉红色泡沫痰等。重者并有出冷汗、皮肤湿冷及发绀等末梢循环不全的征象。5.心源性休克。是AMI心力衰竭最严重的表现形式，原因已见上述。主要临床表现是血压下降，少尿、冷汗、紫绀、皮肤湿冷和意识障碍。如抢救不力，患者迅速死亡。

三.猝死猝死是冠心病死亡中的首要原因。在所有冠心病死亡中，有一半以至三分之二为冠心病猝死。以美国为例，每年心脏性猝死大约400000人，其中80是冠心病猝死。冠心病猝死是指患者事先无明显症状的意外的突然死亡，或有症状而在症状起始后1小时内发生的死亡。病人通常有左冠脉主干或两支、三支冠脉严重狭窄，冠脉痉挛可能是少数人猝死的原因。大多数的冠心病猝死是心室颤动所致，缓慢性心律失常比较少见；有的起始为缓慢性心律失常，继之以心室颤动；或突然发作为电—机械分离即心脏静止（asystolic cardiac arrest）。猝死的即时表现是多种多样的。冠心病猝死易发生于清晨睡眠中，因此时有血浆儿茶酚胺增高和血小板聚集增强。有的患者突然感到心前区疼痛、喘憋或抽搐，随即意识丧失。有的死于卫生间、大便用力后，有的在沐浴时死去；有的死于列车或汽车行进途中；有的在异常激动、兴奋、或闷郁、哀伤中死去；有的则在剧烈运动（如马拉松赛跑、游泳、球赛等）中突然死去。发现冠心病猝死后，应立即就地施行复苏急救，或可挽回其中部分生命。

四.无症状心肌缺血无症状心肌缺血亦称静息性心肌缺血（silent myocardial ischemia），是指冠心病患者在有缺血的客观证据如心电图典型的缺血性ST段的改变，超声心动图或核素心肌扫描显示室壁运动异常或缺血性心肌灌注异常等，而无心绞痛或心绞痛等同症状（angina equivalent），是心肌缺血的表现形式之一。本世纪六十年代初动态心电图即Holter心电监护的问世，使日常活动中的长时间持续性心电图记录成为可能。在动态心电图所监测到的冠心病心电图ST段改变中，无症状心肌缺血发作与有心绞痛症状的心肌缺血发作之比为3-4:1。从而证实了有许多具有冠脉粥样硬化病变的患者，可以多次、反复发生无症状心肌缺血。阜外医院报导100例冠脉造影确诊为冠心病患者行动态心电图检查，发现有51的患者有无症状心肌缺血发作，无症状心肌缺血发作占发作总数的67.4（161/234）。解放军总医院对100例60岁以上临床确诊心肌梗塞和心绞痛病人经动态心电图记录到252次缺血发作，其中无症状发作占79。心肌发生缺血但却无疼痛症状，可能与下列因素有关：(1)心肌缺血程度较轻或未达到心绞痛的阈值强度。(2)不同个体对疼痛的感受性不同。(3)内啡肽的水平较高。内啡肽是内源性鸦片物质，是很强的疼痛抑制剂，主要由垂体腺分泌，少部分由免疫细胞分泌。无症状心肌缺血患者可由于血浆内啡肽水平较高而抑制了疼痛感觉。(4)分布于心脏上的感觉神经可能由于心肌梗塞弥散性冠脉病变等被破坏（如在糖尿病患者），因而对疼痛不敏感。由于无症状心肌缺血发作隐匿，常为患者及医务人员所忽视，到目前仍有大批无症状心肌缺血患者未被识别。但它同样可引起心肌梗塞和猝死等冠心病急性事件，其预后与有心绞痛发作者相似，甚至有证据提示其预后更为不良。因而有人称之谓静悄悄的杀手。因此，及早发现（如做24小时心电图连续监护），及早治疗，并不仅控制心绞痛，而且消除包括无症状心肌缺血在内的心肌缺血状态，作为治疗冠心病的最终目的，具有重要意义。

五.心律失常心律失常是冠心病最常见的临床表现形式之一，而恶性室性心律失常则是冠心病猝死的最常见原因。正常的心脏激动起源于窦房结，频率每分钟60-100次，比较规则。窦房结的冲动，经心脏正常传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人为0.12-0.21秒），冲动经束支和其分支以及浦倾野氏纤维传导时间也恒定（<0.1秒）。若心律的起源部位，心搏的频率与节律，以及冲动传导任一项异常，即称之谓心律失常。心律失常是心肌细胞固有电生理特性失常所致。心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常密切相关。(1)自律性。是指某些心肌细胞能有规律地反复自动除极，导致整个心脏的电—机械活动。具有这种性能的心肌细胞称为自律细胞。窦房结就是自律性最高的自律细胞，因而能启动正常的心脏搏动。自律细胞的自律性是因它在舒张期有钠离子和（或）钙离子内流，钾离子外流。当钠和（或）钙离子内流超过钾离子外流时，心肌细胞膜内负电位减弱，达到阈电位，产生自动除极，形成动作电位，即引起正常心脏的自主搏动。反之则可产生心律失常。（2）兴奋性（即应激性）。心肌细胞受内部或外来的适当强度刺激时就能进行除极和复极。心肌细胞的兴奋性受细胞膜膜电位、膜反应性、以及静止膜电位与阈电位间差距等影响。细胞的兴奋性不正常的增高或低下，即可产生心律失常。（3）传导性。心肌细胞有将冲动传布到邻近细胞的性能、心肌细胞的传导性受被传冲动的有效程度，接受冲动的心肌细胞的应激性，以及心肌纤维的物理性能（如对冲动传布的阻力大小）的影响。如传导过速或过慢则可发生心律失常。心律失常的分类有多种。其中之一是按心率的快慢而分为快速和慢速性心律失常两大类。快速性心律失常包括窦性心动过速、快速室上性心律失常和快速室性心律失常（其中包括室性早搏、室性心动过速、心房扑动和心室颤动）。慢速性心律失常包括窦性心动过缓、窦性传导阻滞、窦性静止、交界性逸搏节律、房室传导阻滞、束支传导阻滞和心室停搏。其中室性心动过速、室颤、Ⅲ度房室传导阻滞和心脏停搏具有较大和极大的危害，是防治的重点。 道高一尺 魔高一丈 尽管冠心病是工业化社会的伴随物而给人类带来了巨大灾难。但人类社会的进步终究将克服这个病魔，而使自己更美好地生活下去。一些发达国家在经历了冠心病一度很快上升之后，自60年代以来，冠心病的死亡率已有了大幅度的下降，平均每年下降幅度为3。直到现在仍在持续下降，这主要是由于科学技术的进步导致医疗条件的改善和预防措施的得宜，以及生活方式的改善所致。

近四十年来，冠心病心肌梗塞的防治经历了和正在经历着几次革命性改变，从而使其病死率一再下降。在60年代以前，AMI的治疗，纯粹是消极防御战术。主要是让患者卧床休息、吸氧、镇痛和观察血压、尿量等，其目的是防止患者梗塞扩大，预防心脏破裂和一些合并症，让患者的心肌自己去恢复改进。当时AMI的住院病死率高达30。 60年代末70年代初冠心病监护室（coronary care unit，CCU）的建立是冠心病治疗的第一次革命。在CCU内对患者实施了强化监护（intensive monitoring），采用床边及中央控制的持续性心电监护，从而可及时应用除颤以及一些抗心律失常药物如利多卡因，使许多早期电不稳定而致的恶性心律失常，特别是原发性室颤得以控制。加上床边血液动力学监测，尖端带有气囊的Swan-Ganz漂浮导管的应用，可及时正确地观察到心梗患者的病理生理变化，及时调整用药，从而使其合并症得以及时和正确处理。这些措施使AMI的住院病死率降低到15左右。近年来对AMI的治疗，提出了一个新的概念，即如何限制和缩小梗塞面积。这是心梗治疗中从被动防御转向积极进攻的革命性改变。这包括一方面尽量减少心肌耗氧量，保护受损心肌；另一方面则是积极打通已闭塞的冠脉，对缺血心肌恢复再灌注使其血运重建，从而发展了有远大前途的冠心病介入治疗措施。其中溶栓治疗是这一革命性改变的关键。它使急性心肌梗塞的治疗出现了戏剧性变化。此外还有经皮冠脉腔内成形术(PDCT)、冠脉搭桥术(CABG)等，这些介入性心脏病治疗措施，使AMI的住院病死率30年来下降超过80，而达到目前的10左右。随着分子生物学、遗传工程学等高新科技和生命科学的发展，冠心病的治疗正面临着又一次革命性的改变，这就是彻底弄清冠心病的发病机制，从根本上防治冠心病。冠心病诊治上这些革命性变化，突出是表现在以下几个方面：一.冠心病诊断和病程监控手段日新月异随着生物医学工程、电子计算机技术、医学影像技术及其它有关学科技术的发展，除常规的心电图、向量图、心电图运动试验外，新兴的可用于冠心病的诊断和病程监控的技术和设备日新月异、层出不穷，为及时准确地诊断冠心病和对其病程监控提供了强有力的手段。其中包括：

（一）动态心电图和超声心电图动态心电图是N.J.Holter所倡导的，因此亦称为Holter心电记录技术。它与常规心电图只能在患者静卧状态下记录短时间内心电活动情况不同的是，可于24小时甚至48小时内，连续记录患者在进行日常生活各项活动中的心电活动变化，因而可以捕捉到短暂的心律失常或心肌缺血改变。Holter记录仪还能自动在其磁带上标记出记录的时间。病人有自觉症状时，也可在磁带上打上记号，以便于分析病人的症状与心电图变化之间的关系。动态心电图常可测出一般心电图遗漏的心律失常。由于该技术的广泛应用，现已了解到在“健康”成人中，室性心律失常并非少见，且随着增龄室性心律失常呈指数上升。在60岁以上无心脏病证据的成人中，室性心律失常的发生率可高达70以上。在冠心病患者中室性心律失常的发生率更高，而且复杂的室性心律失常的发生率也较高。利用动态心电图测出心律失常尤其是复杂的室性心律失常，及时予以处置，对发现冠心病和防止冠脉事件发生有重要意义。如前所述，动态心电图还可监测心电图ST段变化，发现无症状心肌缺血患者。其监测ST段变化的敏感性和特异性均可达75-85，假阳性约为15-25。超声心动图是一种无损伤和痛苦且操作简便的新兴技术，对诊断冠心病有重要参考价值。尤其对诊断心肌梗塞及其并发症有显著的优点。而且，随着其结构和性能的不断改进，在临床上的应用价值也日益提高。如二维超声心动图（2DE)在静息血流量减少50或以上时，能显示心肌收缩异常。缺血透壁程度达20以上时，可检出室壁运动异常。缺血区大小超过18，可检出室壁运动异常的敏感性较高。2DE室壁运动异常的范围、大小和心肌梗塞解剖大小相关良好，且与血管及核素造影结果相关。如将液态CO2经冠脉导管注入冠脉，用2DE显示心肌CO2分布图像，其图像清晰，重复性强，能确定有无心肌缺血和梗塞的部位与范围。而4维超声与彩超等更有进一步的功效。最近，由于动态聚焦环阵新技术与电子计算机的应用，还可以在不同水平显示冠脉的断层图像，尤其对冠脉近端的显示有重要临床意义。应用脉冲连续多普勒超声心动技术，可测量冠脉狭窄两侧的压力阶差和血流量，从而准确地判断冠脉狭窄程度和侧枝循环代偿功能。而血管内超声显像，分辨率高、图像清晰，用于检查冠脉病变可以分辨出血管壁内、中、外层，可以评估冠脉直径、管腔面积、有无动脉粥样硬化斑块、斑块分布状况（同心或异心）、管腔内有无血栓及动脉内膜撕裂，为进一步治疗提供重要依据。

（二）医学影像技术多种多样的医学影像技术近年来发展迅速，应用日渐普及，从而扩大了冠心病的诊断手段，大大提高了其早期诊断率和诊断的准确率。其中主要有： 1.电子计算机体层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）八十年代初推出的高速CT机（第三代CT机），扫描速度达到50-100毫秒，有以下几种扫描方式和功能：（1）连续式扫描（电影方式）。可用来获得心脏的电影CT图像，作心脏的功能和形态研究。如测定心室收缩期和舒张期容积，计算心脏排血指数；通过CT电影动态观察心室壁运动，测定心室壁厚度和心肌量。（2）触发式扫描。可测定心脏和冠脉的血流量和心肌灌注量。（3）容积式扫描。可作心脏的三维成像，适用于心脏形态研究。超音速CT还可以发现冠脉钙化。它对2支和3支病变检出钙化的敏感性是100，1 支血管的敏感性是95，超速CT扫描可以发现早期冠脉病变；或者为冠脉造影进行筛选，以发现早期病变，对防止病变发展有重要价值。八十年代初兴起的MRI，目前在冠心病的诊断上主要用来显示心肌梗塞的位置和范围以及心肌梗塞的合并症，并已开始探讨其显示冠心病引起的心脏功能的变化。MRI诊断心肌梗塞的机理是在AMI后有心肌水肿，即细胞内外水分增加引起MRI信号变化，表现为受损心肌纵向弛豫T1值和横向弛豫T2值的增加，在T1权重相上表现长T1，低信号；在T2权重相上表现长T2，高信号。而在慢性心梗，纤维化组织内运动的质子或氢核相对缺少，因此无论在T1或T2权重图像上，病变区均表现弱的信号；而且心肌瘢痕组织与正常心室壁比较显著变薄，因而对诊断急慢性心肌梗塞以及室壁瘤等均有一定价值。 2.核医学检查近年来核医学检查方法取得很大的进展， 已成为诊断和研究冠心病的重要手段。主要有心肌灌注显像和放射性核素心血池显像。心肌灌注显像的原理是心肌细胞对某些放射性阳离子有选择性摄取能力，静脉注射后有较高的摄取率，因而可使心肌显像。心肌各个部位聚集放射性物质的多少，与该部位冠脉灌注的血流量相关。因而在显像后可判断心肌受损程度。除一般的静息显像外， 还可象心电图那样作运动或加用药物而行负荷显像，也可与断层照相（CT）结合作断层显像。因而其诊断冠心病的敏感性可达90左右，而且诊断冠心病的敏感性随冠脉病变血管支数的增加而提高。有报告断层显像对一支、二支、三支病变的敏感性分表为87.7、92.3和100。在梗塞病变定位上，心肌显像的敏感性也高于心电图，能克服室壁相互重叠的影响，较清楚地显示梗塞的位置和范围。此外，还有一种心肌代谢显像，其判断心肌细胞是否存活的预测正确率可达85，为血管再通治疗提供可靠依据，使一些严重心肌缺血病人得到积极治疗机会。但价格昂贵，目前不易推广应用。 3.选择性冠状动脉造影和左心室造影选择性冠脉造影是将造影的导管经肱动脉或股动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠脉口，将造影剂经导管直接注入冠脉内，充盈整个冠脉及其分支树，使之清晰显示。通过这种检查，可了解冠脉血管树的全部分支的详细情况，包括冠脉起源和分布的变异，解剖和功能的异常，以及冠脉间和冠脉内的侧支交通情况等。可辨认出冠脉循环多级分支甚至小到0.2毫米直径的全部血管，从而为冠心病的诊断治疗提供可靠的解剖和功能资料，为其治疗方案的选择奠定科学依据。该技术属介入性诊断措施。近年来，尽管各种各样的无创性诊断检查方法相继问世，但冠脉造影仍然是临床上判断冠状动脉病变并确定其部位和程度的最可靠的一种方法。左心室造影是冠脉造影的一个常规组成部分，通过这种检查可了解左室解剖和功能情况，包括心室腔大小、心室壁厚度、室壁的整体和节段运动功能、室壁瘤、附壁血栓和瓣膜返流情况等，对冠心病患者治疗方案的制定，有重要参考价值。 4.床旁血液动力学监测床旁血流动力学监测是将心脏导管技术与小型X光机、床旁血流动力学监测仪结合一起，对患者的血流动力学变化进行动态监测，从而使危重疾病患者的心肺功能的评价和治疗进入量化阶段，而不再是单纯依靠经验来定性。这是危重患者治疗上一个革命性变化，从而大大提高了危重疾患包括冠心病，尤其是心肌梗塞患者的救治质量和水平。医学界遐迩闻名的Swan-Ganz导管，即肺动脉漂浮导管，是一种尖端带气囊的多腔导管。将其从周围静脉（肘静脉、锁骨下静脉或股静脉）插入，利用气囊漂浮导向，将导管随血流送入右心房、右心室、肺动脉，可获得人体血流动力学的多种重要参数。其直接测定的指标有右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管压和心输出量；其间接计算出的指标有心脏指数、每搏输出量、每搏输出指数、全肺血管阻抗和肺小动脉血管阻抗，在冠心病的诊断中要广泛和重要的应用价值。在心肌梗塞和心绞痛中如有下列情况，多认为应当使用：（1）急性心力衰竭；（2）心源性休克；（3）冠脉造影检查时的血流动力学监测和评定；（4）心绞痛发作时的血流动力学探讨；（5）抗心绞痛药物的血流动力学探讨；（6）冠脉外科手术时的血流动力学监测和术后管理；（7）鉴别心肌梗塞时室间膈穿孔和二尖瓣关闭不全。根据床旁血流动力学监测有无肺淤血水肿和周围灌注不足两大指标，临床上已将AMI分为四个血流动力学亚型：1.Ⅰ型：轻型，即两项指标均无，其病死率约为3；2.Ⅱ型：肺淤血型，其病死率约为9；Ⅲ型：低血容量型，其病死率约为23；Ⅳ型：混合型，即两项指标均有，其病死率约为51。根据血流动力学分型和各种血流动力学指标，可采取不同的治疗原则和选用最合理的治疗用药，并可密切监视病人对治疗的反应，及时加以调整，从而使治疗措施更切合病情需要而具有灵活性，对提高救治存活率有重要指导作用。以上这些新技术、新方法，极大地扩大了冠心病的诊断和监控手段。而且，由于电子计算机网络和远程通讯传输包括电视卫星传输技术的飞跃发展，使这些诊断监控数据和结果，在需要时可以立即传送到千里之外，甚至大洋彼岸，通过连续自动远程监护和远程电视医疗会诊等方式，迅速得到有关专家的咨询顾问，使患者的病情诊断和监控干预更加及时有效。这种远程监控措施，业已发展成一个新的医学学科，称为远程医学（telemedicine)。远程医学可以将患者和全球有选择的医生联系在一起，使他们身虽远在千里，形却近在咫尺。它的推广应用无疑会促进冠心病的早期诊断和及时有效的治疗。二.冠心病的介入性治疗方兴未艾冠心病的介入治疗是在心导管技术和冠脉造影技术基础上进行的介入性治疗。1977年Gruentzig进行了第一例人体经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），是冠心病介入治疗时代开始的里程碑。在其后的十多年，在PTCA技术不断完善的基础上，涌现出多种新的冠心病介入疗法，引起了冠心病治疗上的革命性变化。现将其中几项介入性治疗介绍如下：

（一）PTCA 是将PTCA球囊扩张导管送到病变冠脉，利用球囊的机械性挤压作用，使血管内膜或部分中层撕裂，使病变狭窄处的血管扩张成形、血流增加。它是目前应用最多、最有效的冠心病介入治疗方法，已在全世界各地推广应用。其病例数已超过同期外科搭桥手术的病例数，其成功率已达90以上，并发症发生率＜5。国外甚至已将此技术应用于80岁以上患者。Strain等报告80岁以上老年冠心病人三支血管病变＞75狭窄、无左主干病变、内科治疗无效，分PTCA（20例）、CABG（58例）两组。PTCA部分血管再通率与CABG相似，但住院时间明显缩短，成本效益比较好。目前PTCA最主要的问题是术后再狭窄率比较高（20-30）；且对弥漫性血管病变、慢性长期完全闭塞病变、纤维化或钙化病变难以奏效。为克服PTCA后再狭窄等问题，一些新的介入性治疗措施应运而生。

（二）冠脉内支架术（coronary stenting）是将金属或其它材料制成的血管内支撑物送到狭窄或闭塞的冠脉，将血管壁支撑住，用以防止PTCA后血管弹性回缩而致狭窄（PTCA后约有50的病人发生弹性回缩，可使管腔减少20-30）及减少血管成形术后的残留狭窄，并可较好地解决PTCA的内膜撕裂。PTCA时约有30的病人可能发生内膜撕裂，并伴有冠脉痉挛和血栓形成，导致急性血管闭塞。支架植入后至少可使90左右的病人撕裂减轻或完全解决。并增大内膜撕裂处血管腔内径。与PTCA相比，冠脉内支架有较高成功率和较低的再狭窄率，尤其适用于PTCA的急性闭塞并发症的处理和再狭窄病变者。可作为PTCA的补充手段，用于有选择的部分病人。

（三）冠脉内膜旋切术是将冠脉内的粥样硬化斑块及病变处的内膜直接去除。术后的血管内腔面光滑，无内膜撕裂，降低了血管急性闭塞率，使某些不适用PTCA的病变得到进一步的治疗。目前已有多种类似技术。其中主要有：（1）定向冠脉内膜斑块切除术（DCA）：是利用一种旋切导管，定向切除冠脉病变处的粥样硬化组织，并通过导管将其带出体外。它可使血管腔扩大，残余狭窄明显减少。切除部位光滑，不易产生血管壁的夹层分离或弹性回缩，并有可能减少血小板聚集、血栓形成及组织增生导致的再狭窄。DCA对PTCA预测成功率较低、并发症较高的病变，尤其是严重偏心病变及血管开口处病变效果更佳，处理PTCA内膜撕裂并发症可能有效。（2）快速冠脉内膜旋切术：是利用尖端带有微型钻石颗粒的旋磨钻头的导管，以15-20万转/分的高速，研磨冠脉粥样硬化斑块，使血管腔扩大、血流量增加。它适宜于治疗严重钙化病变，并可用于PTCA中导管丝通过狭窄病变而球囊无法到位的失败病例，有较高的成功率。最适宜用于血管中远端、管腔直径小（2.2-3.0mm）、钙化、无顺应性的局限病灶，避免用于有血栓的长节段病变。但其费用昂贵。（3）冠脉内膜切吸术：是将一种冠脉内膜切吸导管送入冠脉，边推进边旋切，切除血管内膜的病变组织，并随即将碎片经导管头吸孔吸出体外。它不产生摩擦热效应，切吸后的血管表面光滑，无弹性回缩。最适于有弥漫性病变的退化的主动脉—冠脉大隐静脉旁路移植血管的旋切治疗。

（四）激光血管成形术(LA)和激光心肌血管重建术(LMR):LA是将光导纤维经导管插到血管阻塞处，用激光将血管内血栓或粥样斑块气化消融，使血管再通，也可用于辅助PTCA。在此基础上发展的激光球囊冠脉成形术，是通过球囊向外围放散钠、碘、氩激光，可以焊接PTCA时撕裂的血管内膜，使成形术后的血管内膜更光滑，有利于防止PTCA期间急性血管闭塞和降低再狭窄率。在欧美等国家已初步应用于临床，手术的即刻成功率达90，国内北京医科大学亦已成功地开展此项方法。LMR是用高能量激光束在极短时间内从缺血心肌表面向心腔内打出许多小孔，使心腔内血液通过这些孔道，流经心肌内血窦，灌注因冠脉阻塞而缺血的心脏。全世界已有上千例患者接受此项治疗。随访最长者达6-8年，心肌供血及血液动力学测定结果良好。国内解放军总医院早在1988年开始用尸心进行CO2激光打孔，并已将LMR应用于临床。

（五）溶栓疗法溶栓疗法是将溶栓药物经静脉输入或经导管输入冠脉（前者技术简单，应用较普遍），以溶解其中的闭塞血栓而使之再通。它是80年代以来AMI治疗上的最重要进展。国内外医学界一致公认，对AMI的最佳处理方法是溶栓治疗。它对保存和改善患者左室功能，提高近期和远期生存率及降低并发症至关重要。早期溶栓和辅助治疗有利于恢复和维持缺血心肌的血流量，同时减低受损组织的机械负荷以减少所需的血流量。足量肝素、阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为辅助治疗，其效果可维持多年。此疗法尽管有出血等副作用，但它对抢救AMI患者的生命的价值无可置疑。溶栓药物按其发展顺序可分为：(1)第一代溶栓剂。主要是链激酶（SK）和尿激酶（UK)。(2)第二代溶栓剂。80年代以后开始使用，主要是组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和乙酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物（APSAC）和单链尿激酶纤溶原激活剂（SCUPA，或prourokinase）。(3)目前和今后开发的第三代溶栓剂。如新的遗传工程分子产品如“hybrids”或“chimercs”以及可能同时具有与纤维蛋白结合，及对之有标记功能的抗体制剂。而溶栓药物按其作用机理，可分为相对纤维蛋白选择性和非纤维蛋白选择性两类。前者包括t-PA和SCUPA。它们主要作用于血栓局部，激活纤维蛋白—纤溶酶原复合物，使纤溶酶原激活为纤溶酶。而纤溶酶一方面可溶解纤维蛋白，“化解”血栓，同时也会在循环血液中使纤维蛋白降解为纤维蛋白降解产物（FDP）。后者包括SK，UK，ASPAC。它们主要作用于循环血液中的纤溶原，使之激活为纤溶酶，降解血液中的纤维蛋白原为FDP。同时纤溶酶也随血液循环达到血栓局部，溶解纤维蛋白，发挥溶栓作用。相对纤维蛋白选择性药物用药后90分钟的早期血管开通率或再通率较高（75左右），而非纤维蛋白选择性药物的90分钟再通率则为50-60。但如果在静脉溶栓开始后24小时作冠脉造影，两者的血管再通率都在85左右。说明后者虽在开始时实现再灌注的速度慢，但有“追赶”现象，最终效果相似。溶栓治疗疗效高低关键的问题，是开始治疗的时间。溶栓时间越早，AMI病死率越低。实验研究证明，心肌坏死量占左室心肌25的冠脉分支血管，使用溶栓剂在1-2小时，2-4小时，4-6小时及12-24小时溶解血栓，则心肌坏死量分别为12、20、22、25。南美洲的EMERAS协作组（使用SK）及欧洲和北美进行的LATE试验（使用t-PA）均表明，在6-12小时内开始溶栓的病人死亡率减低，在12-24小时进行溶栓则对死亡率无显著影响。近期研究证实，AMI发病后70分钟内溶栓，其病死率仅为1.2，心肌梗塞范围比>70分钟溶栓者降低50；而在>70分钟溶栓者，病死率则上升到8.7。但遗憾的是只有3-11的患者能在70分钟内获得溶栓治疗。这是值得研究改进的一个问题。三.冠心病的防治药物日新月异随着对冠心病发病机理的理解的加深以及制药工业的蓬勃发展，除治疗冠心病的一些传统药物如洋地黄类强心制剂以及利尿剂等外，可用于治疗冠心病的药物不断被推出，从而增加了临床医生在救治冠心病中选择用药的幅度， 提高了冠心病的救治效率。现重点介绍近年来推出的几类药物。

（一）β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂） β阻滞剂用于临床是近30年来心血管药物治疗的重大进展。β阻滞剂是心脏、血管、支气管等组织、器官的β肾上腺素能受体上儿茶酚胺作用的相对抑制剂。它被分为β1、β2两个亚型，存在于心脏中的主要是β1型，而存在于支气管平滑肌与血管中的主要是β2型。β1型阻滞剂能降低心率、心排血量及动脉血压，而β2型阻滞剂则使支气管及周围血管收缩。β阻滞剂有几种药理学特性：（1）心脏选择性。某些β阻滞剂主要作用于心脏的β1受体而较少作用于β2受体，故较少引起支气管哮喘，周围血管收缩等副作用。但选择是相对性的，如剂量过大也可引起支气管痉挛和周围动脉收缩。具有心脏选择性的β1阻滞剂有阿替洛尔、美托洛尔、倍他索洛尔、倍万洛尔、依斯摩洛尔等。（2）内源拟交感活性（ISA）。这类β阻滞剂对心脏抑制作用较弱，对休息时心率减缓影响较少；但能使运动心率显著减慢，从而减少心肌耗氧量，而且它们对呼吸道阻力的影响较小，对有周围血管缺血性疾病患者副作用较轻。具有ISA的β阻滞剂有吲哚洛尔（心得静）等。（3）此外，还有膜稳定性、亲脂性与亲水性等。具有膜稳定性的β受体阻滞剂有普萘洛尔（心得安）等。还有兼具心脏选择性和心内拟交感性的β阻滞剂如利洛尔，及兼具心脏选择性、心内拟交感性和膜稳定性的β阻滞剂如醋丁洛尔。在冠心病的治疗中β阻滞剂主要用于：（1）对稳定性劳力心绞痛，有效率在80-90之间，且长期应用疗效不减退，可提高患者生活质量，改善长期预后。但剂量必须个体化，从小剂量开始逐渐增加，直到取得满意疗效或出现副作用为止。（2）对不稳定性心绞痛，β阻滞剂加用硝酸脂类药物疗效确切，并可减少AMI和猝死的发生。但对有冠脉痉挛而致的一部分心绞痛疗效不佳，应选用钙拮抗剂。（3）对AMI，可使缺血损伤减轻，梗塞面积缩小，恶性心律失常明显减少，胸痛程度减轻，需用麻醉药止痛次数较对照组明显减少。但老年患者对β阻滞剂耐受性差，应慎用。尤其在AMI早期血液动力学尚不稳定时更应十分慎重。（4）对有高血压的患者，有良好的降压效果。且与其它降压药相比，较少发生体位性低血压，对肾性高血压降压效果更好。（5）对室上性、室性心律失常皆有一定作用。长期应用β阻滞剂对多数有严重室性心动过速和室颤的病人是成功的，尤其是左室射血分数＞45者。β阻滞剂可预防梗塞后猝死可能与抗室颤有关。（6）β阻滞剂还可用于心肌梗塞的二级预防（详见后）。

（二）钙拮抗剂世界心脏病学大师Braunward指出，钙拮抗剂代表本世纪后期最重要的心血管病治疗进展之一。钙拮抗剂是有选择性地阻滞Ca经细胞膜上的慢通道进入细胞内的药物，又称慢通道或钙通道阻滞剂。可分为A、B两类。A类的钙通道阻滞作用选择性强。包括临床最常用的三种钙拮抗剂（钙拮抗剂中三大元老）维拉帕米（VR）、硝苯吡啶（NF）、地硫卓尔（Dil）。B类的钙通道选择性阻滞作用弱，兼有钠通道阻滞作用。包括心可定、沛心达、异搏静等。钙拮抗剂的心血管作用主要有：（1）扩张冠状动脉，增加心脏的侧支循环和冠脉血流量；也可扩张周围动脉，降低周围阻力。其中以硝苯地平作用最强，其次为维拉帕米和地硫卓尔。（2）抑制心肌收缩力。以维拉帕米作用最强，地硫卓尔较弱。但钙拮抗剂对动脉扩张作用比对心肌的抑制作用强7-10倍，即足以引起冠脉扩张的钙拮抗剂剂量不一定抑制心肌的收缩力。（3）改善心肌的顺应性，降低左室舒张末压，减轻心内膜压力、增加心内膜下灌注。（4）有的钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓不仅作用于慢通道，在较大剂量时也作用于快通道，抑制Na内流，故有抗心律失常作用。（5）某些钙拮抗剂可部分抑制ADP及肾上腺素诱导的血小板聚集。在冠心病的治疗中，钙拮抗剂主要用于：（1）对稳定性劳力心绞痛，经大系列多中心随机双盲对照研究，证明有肯定疗效。可使心绞痛发作减少，运动耐力增加，且长期服用可保持疗效。其中维拉帕米、地硫卓尔疗效优于硝苯地平。与β阻滞剂联用比单用一种药物抗心绞痛作用明显增加，常用以治疗重度心绞痛。(2)对变异性心绞痛，可显著减少其发作次数和严重程度，减轻发作时ST段抬高程度，减少发作时严重心律失常的发生。其中硝苯地平和地尔硫卓疗效略优于维拉帕米。而联合应用硝苯地平和地尔硫卓可加强其作用。(3)对不稳定心绞痛，一般应首选β阻滞剂和硝酸酯类治疗。但足量β阻滞剂疗效不佳时，应换用或联用钙拮抗剂。如硝苯地平与β阻滞剂、硝酸酯类联用，可增加β阻滞剂治疗不稳定性心绞痛的疗效，减少心梗的发生，减少死亡或外科治疗。（4）对心肌梗塞患者，临床试验证明，无心力衰竭者于发病后7-15天开始长期服用维拉帕米， 可减少死亡与再梗塞的发生。对AMI不宜用β阻滞剂者，也可考虑用此药改善预后。但由于它有负性肌力作用，故对合并有心衰者不能改善预后。而地尔硫卓则对非Q波（非穿透性）心肌梗塞呈有利作用，可明显减少再梗塞和梗塞后心绞痛，但未能明显降低短期死亡率。（5）对高血压，目前钙拮抗剂也成为极佳的一线药品。尤其对老年人，肥胖者及单纯收缩期高血压疗效更好，对血浆肾素活性低者疗效优于正常及高肾素活性者。国内应用钙拮抗剂治疗高血压首选硝苯地平。单用降压效果为80-90，远期疗效好。含服起效迅速， 可用以治疗高血压急症。单用维拉帕米治疗轻、中度高血压疗效与单用硝苯地平、利尿剂、甲基多巴、β阻滞剂相同。地尔硫卓则较硝苯地平及维拉帕米疗效差。（6）对心律失常，临床上常使用维拉帕米。它对房室结折返性心律失常转变成功率达90，已列为首选药物之一。对房内折返性及窦房结折返性心动过速有一定疗效。尤其是它对一些特殊类型的快速心律失常如特发性持续性室性心动过速，AMI早期因心肌缺血引起的多形性室性自主心律，多形性室速，运动诱发的室性心动过速，QT间期正常和短联律间期的多形性室性心动过速，洋地黄中毒时的结性非阵发性心动过速，均有一定疗效。

（三）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI是近年来进展最迅速的血管扩张剂。由于它能抑制可使小动脉强力收缩和刺激肾上腺髓质释放醛固酮的血管紧张素Ⅱ的产生等作用，因而是一种强有力的血管扩张剂，并可抑制肾素—血管紧张素—醛固酮有关的神经、体液恶性循环。它在具有高血压或慢性心衰的冠心病患者的治疗中有重要作用。ACEI对缺血心肌出也有保护作用，近年来业已应用于冠心病心肌梗塞的治疗。现有的ACEI包括巯甲丙脯酸、乙丙脯氨酸、雷米普利（第三代ACEI）以及多种同类药物（如Lisinopril、Pemipril、Perindopril、Quinapril、Cilazapril）。在高血压的治疗上，ACEI有以下作用：(1)抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素I转变为血管紧张素Ⅱ受阻。(2)抑制激肽酶Ⅱ，使激肽降解灭活受阻，激肽聚集，使血管扩张。(3)使前列腺素E（PGE）和PGE2的代谢产物增加，血管扩张。(4)ACEI增强副交感神经兴奋性，而对压力感受器影响少，故降压时不伴心动过速。而且，它对血脂有良好作用。能增高HDL，降低胆固醇和甘油三脂，降低血糖和增加胰岛素的敏感性。因此适用于伴有高脂血症、糖尿病和高血压的冠心病患者。 ACEI近年来也广泛应用于治疗心衰，有以下几种作用：（1）抑制血循环中肾素—血管紧张素系统，减少醛固酮分泌，减低交感神经活性。（2）通过减低周围血管阻力（后负荷）和降低心室充盈压（前负荷）以减轻心脏负担。（3）增加周围血流，改善肌肉代谢，增加肾血流量，改善心肌代谢。（4）减少心律失常。 ACEI对缺血心肌有保护作用，已用于冠心病心肌缺血和心肌梗塞的治疗。其作用有：（1）扩张冠脉，增强心肌灌注，其可能机制是分泌内源性缓激肽，使PGI2合成增加；（2）减轻心脏前后负荷，改善心功能，减少心肌耗氧量，减轻早期左室扩张及梗塞的扩展；（3）清除自由基，减少心肌再灌注的心律失常发生率；（4）减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内血栓形成。在心肌梗塞和心衰病人使用ACEI时应从小剂量开始，视病情适当增减剂量。（四）硝酸酯类药物硝酸酯类药物是有百年悠久历史的治疗心绞痛的传统药品。它对静脉平滑肌有显著的扩张作用，对动脉扩张作用较弱。它在平滑肌细胞中代谢生成NO（现认为NO即内皮舒张因子EDRF，是一种血管扩张物质）。因此，它（和其它硝酸酯类）可能对动脉粥样硬化和其它有内皮功能不良和冠脉扩张不良的病人特别有利，有助于恢复血管壁的EDRF生成、释放的异常。其最早的、而且持续到目前仍在广泛应用的制剂之一是硝酸甘油。其后又有多种同类制剂相继问世，包括作用时间较长的硝酸异山梨醇脂（消心痛），单硝酸异山梨醇脂（异乐定）等。而且多种缓释型硝酸甘油制剂相继问世。给药途径除传统的舌下含服外，又增加了通过皮肤吸收的硝酸甘油膏、硝酸甘油贴剂，以及通过皮肤或口腔粘膜吸收的如硝酸甘油喷雾剂、硝酸甘油颊片等新的剂型，可供不同情况的患者适用。因而能在心血管疾病治疗中保持着长盛不衰的记录。在冠心病的治疗上，硝酸甘油可用于：（1）有效地缓解各类心绞痛，包括稳定性劳力心绞痛、不稳定心绞痛及变异性心绞痛等。一般心绞痛患者舌下含服即可取得满意效果。含服5分钟不缓解者可再次含服，但不宜多次服用。活动中出现心绞痛者应坐位含服，立位含服易发生体位性低血压，而卧位时回心血量增多，效力减退。发作频繁、持续时间长者应静滴。（2）有良好的减轻AMI时胸痛的效果。在AMI早期（10小时内）应用，可使血清酶峰值、心电图Q波范围较对照者降低，使梗塞面积减小30。（3）静脉给药可缓解AMI合并的急性肺水肿（对血压增高的急性左心衰硝普钠作用更快）。（4）对慢性充血性心力衰竭也有一定疗效。重症可静脉给药，口服维持应选用长效制剂。  除硝酸甘油外，目前常用的硝酸脂类药还有硝酸异山梨醇酯，是一种长效有机硝酸酯。它的血液动力学效应与硝酸甘油相同，但起效时间较慢，作用时间较长。临床上多采用空腹口服以预防心绞痛发作，对充血性心力衰竭也有一定疗效。其新剂型有气雾剂、缓释剂、软膏、静脉注射剂等。另一种硝酸酯类药单硝酸异山梨醇，优点是口服后被肝脏灭活，药物血中浓度恒定，胃肠道吸收完全，药物利用度几乎达到100。且对血压和心率影响小，副反应轻微。其效果优于长效硝酸甘油制剂和硝酸异山梨醇酯，尤使用于预防心绞痛和心绞痛缓解期的治疗。在冠心病的治疗药物中还有抗心律失常药、血脂调节药、强心药等，亦是新药倍出，在此不一一赘述。  四.冠心病的外科手术治疗有长足进展随着现代外科有关技术、心肌保护技术、冠状动脉造影术以及围手术期监护治疗的发展和完善，冠状动脉外科手术即冠状动脉旁路移植术（搭桥术，CABG）已成为当前冠心病治疗的一个重要手段，并取得良好疗效，在西方国家已成为心脏外科的常规手术之一。美国目前每年每1000人中就有一个人接受冠状动脉手术。许多医疗中心的住院手术死亡率只有1-2，有的甚至低于1。我国自1974年在北京阜外医院首次进行了主动脉—冠状动脉旁路移植手术，目前在不少大医院中也相继开展此类手术。 CABG对有选择的冠心病人的疗效显著，表现在：（1）改善症状。早期心绞痛消除率为85-95，患者术后很少需要药物治疗。（2）延长寿命。单支病变手术治疗与非手术治疗相比差别不大，而多支病变或左主支病变者，外科手术治疗的患者寿命明显延长。（3）提高生活质量。手术后患者的心功能有多方面改善，心肌收缩力增强，运动耐力明显增加。 多数病人在术后2-3个月可恢复工作。（4）预防再次心肌梗塞。有左冠脉主干病变患者，手术确能改善长期预后，减少再梗塞的发生率。以上多种多样，异彩缤纷的诊断治疗措施，使我们对心肌梗塞的救治成效大为提高，甚至一次、二次、三次心肌梗塞的患者，以及高龄心肌梗塞患者。只要救治及时，措施得当，大多数都可转危为安。而且这些治疗措施，还均在改进提高发展之中。道高一尺，魔高一长。冠心病的救治尽管任务重大，困难不少，但我们是充满信心的。 上工不治已病治未病 虽然近年来冠心病的诊治技术发展迅猛，对冠心病的救治获得很大的成功，但在我国由于经济技术水平的限制，采取先进的救治措施，对广大普通患者来说、费用昂贵，而一般治疗措施病死率仍然较高，而且，我国目前冠心病的发病，随着经济水平的提高而呈显著的增长趋势。如不及早采取广泛的预防措施， 将不可避免地重蹈某些业已工业化国家的覆辙，让冠心病这一时代瘟疫猖狂流行，将造成对国家、社会发展和人民健康幸福不可估量的损失。内经素问云：“上工不治已病治未病”。这句古谚在冠心病的防治上仍不失为真缔。冠心病的预防按人群对象划分，可分为全人群预防和高危人群预防两种策略。前者是通过改变某个人群、地区、国家与冠心病危险因素有关的生活行为和习惯，以降低人群中危险因素的均值，达到减少冠心病发病率和死亡率的目的。后者是针对具有某一个或几个冠心病危险因素的人而采取相应的具体措施，以降低其冠心病的发病率和死亡率。在这两方面国际上均进行过卓有成效的群体试验，取得了有益的经验，可供我们参考。在全人群防治上，知名的试验如美国斯坦佛五城市试验（Stanford Five-city Project），在三个干预城市197500人和两个对照城市122800人进行试验干预措施包括通过控制饮食等以减低血清胆固醇。通过减少盐的摄入，以及使用抗高血压药物等以达到降低血压水平。对吸烟者的戒烟和减少新吸烟者；通过减少脂肪和热量的摄入，增加适合不同年龄的体力活动；达到控制体重。经过30-64个月的宣传教育，队列随访组在5年内每人平均接受教育26个小时，结果使人群总死亡的危险减低15，冠心病危险减少16。另一项明尼苏达心脏保健计划（Minnesota Heart Health Program），通过在3 个人群中对冠心病主要危险因素为期10年的观察（另3个人群为对照组），受教人群心血管病总死亡率减少15.4，脑卒中死亡率减少37.4。在高危人群防治上，如一项多因素干预试验（MRFIT）对356222名年龄在35-57岁男性随访6-9年。冠心病高危中年男性中接受过专门干预（包括改进膳食、戒烟咨询及抗高血压阶梯治疗）和未接受过专门干预者的冠心病死亡率没有差异，但到10.5年时干预组男性冠心病死亡率、心血管病死亡率以及各种原因所指致的总死亡率分别比对照组降低10.6、8.3、和7.7。其中AMI较对照组减少24，差别最为显著。说明冠心病高危人群男子控制危险因子的措施，需在10年以后才见明显效果。冠心病的预防按其是否已确诊为冠心病而分为一级和二级预防。一级预防又称为病因预防，是指在人群中尚未出现冠心病危险因素或危险因素未达到正常范围上限时所采用的预防措施，以防止或减少冠心病的发生。二级预防是针对确诊冠心病患者所采取的预防措施，目的是减少AMI的发病率及心肌梗塞的复发和恶化。         

      如上所述，由于工业化国家在长时间的经济发展过程中，养成了不利于健康的生活方式，是冠心病的高发的基本原因。但生活方式的不利变化导致的冠脉粥样硬化病变到出现临床症状，则至少需5-10年时间。而死亡率的增高则出现更晚。一旦由于生活方式和膳食习惯有了较大的不利改变，冠心病明显增多或死亡率增高，再去控制其发病只能是事倍功半，而且也需10年以上时间才能在减低死亡率上取得成效。因此，冠心病的预防应乘我国冠心病尚未到达高发阶段，早日大规模地开展。而且不仅需在成年人中，更重要的是在青少年中广泛开展一级预防措施，才能收到未雨绸缪之功。

冠心病一级预防包括以下内容：

一.控制高血压        

应广泛深入宣传高血压的危害。有高血压家族史的家族人员，从儿童起就应定期测量血压。正常小儿的收缩压＝年龄×2＋80（mmHg），舒张压为收缩压的2/3～3/5，学龄儿童最高值为120/80mmHg。对无高血压家族史的人，从40岁起应定期测量血压。一旦发现血压高于正常值，不论有无症状，均应采取相应的治疗措施。无症状高血压同样是冠心病的高危因素，应和有症状者相同对待。因有的高血压病人可维持10-20年无症状，一旦发现症状已是Ⅱ期以上。应限制钠盐的摄入。高血压的发生率与盐的摄入呈正相关。终身低盐的人几乎不发生高血压。世界卫生组织建议每人每日摄入食盐不超过5克，对预防高血压有良好作用。有高血压家族史者最好每人每天只摄入2-3克。此外有人主张应适当补钙。因钙参与了平滑肌收缩和舒张，因而影响着血压的高低。但对轻型高血压者，多吃新鲜蔬菜水果即可。服利尿剂的高血压患者还应注意补钾。此外，限制饮酒、不吸烟、控制体重等均对控制高血压有一定作用。

二.降低血清胆固醇水平        

 已有证据表明，降低已增高的血清胆固醇水平可降低冠心病的发病率。曾有以4万人为对象的22个降低胆固醇预防冠心病的临床试验。其结果表明，治疗组非致死心肌梗塞和心性死亡较对照组减低23。在治疗短于4年的试验组，胆固醇下降10，且冠心病的发病危险亦下降10。而在治疗时间更长的对象中，如胆固醇水平下降10，则冠心病发病的危险却可下降20。说明只有维持较长时间的理想胆固醇水平，才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。因此应向群众宣传血清胆固醇与冠心病的关联，要群众知道血清胆固醇的正常值和自己的血清胆固醇值，而采取相应措施。表2为美国血脂宣传教育规划提倡的血清胆固醇理想水平、临界水平和血脂升高，以及应采取的措施，可供参考。应该看到目前我国人群胆固醇值虽然较工业化国家为低，但随着生活水平的提高，常伴有血清胆固醇水平上升。当前应及时引导某一些生活条件较高和食品供应较好的地区和人群（尤其是沿海地区、大中城市以及一些小康和小康以上的阶层），保持我国传统膳食结构中低脂肪、多青菜、素食为主的优点，改变低蛋白、低钙、高盐的缺点。适量摄入豆类和豆制品以及鸡、鱼、瘦肉、牛肉等优质蛋白食品。还要教育群众不要盲目接受已被西方认为不利于健康而会增加冠心危险的饮食习惯，如含有高热量的某些快餐和含有较多糖份的甜饮料。使人群中的胆固醇保持在理想水平以下。否则，千百万人血清胆固醇升高后发生众多冠心病人，将会给国家、社会、家庭和个人造成沉重的负担。 表2 血清胆固醇分类和防治的建议 危险因素 总胆固醇 LDL-C 建议 mmol/L(mg/ dl) mmol/L(mg/ dl)  理想水平 <5.1 <3.36 5年内复查 (<200) (<130) 临界水平 5.17-6.18 3.36-3.59 1.如无冠心病或2个其他危险因素  (200-239) (130-159) 采用合理的膳食，每年复查一次 2.如已有冠心病或2个以上危险因素除合理膳食，可考虑并用调脂药物升 高 >6.21 >4.41 (>240) (>160) 改善膳食结构并用调脂药物

三.鼓励不吸烟和宣传戒烟        

戒烟和冠心病、脑血管疾病以及肺部疾患包括肺癌的关系已十分明确。但由于习惯因素或人际交往关系，有的人明知其害，但不愿放弃。也有的妇女、儿童仅因趋向时髦而深受其害。应动员社会各方面力量，大力开展这方面工作，使全社会都了解吸烟的危害。了解每吸一分钟香烟可使吸烟者平均寿命缩短1分钟，而且会污染周围环境，损害被动吸烟者的健康。从而在社会上形成反对吸烟的良好风气。尤其要重视在中小学校和青少年及儿童中开展反吸烟教育，使之形成一支社会力量，不仅自己不吸烟，而且劝阻其亲友长辈不吸烟、少吸烟。对已有烟瘾者要告知早戒烟比晚戒烟得益更大。政府有关部门要制定政策限制烟草业的发展，通过法律制止香烟广告的刊登，在公共场所限制和禁止吸烟者的行为。企业和事业部门应鼓励其员工不吸烟、少吸烟，以提高企事业单位的文明素质。 四.减肥和参与体育锻炼应进行广泛宣传教育，使人人知道人的正常体重以及如何科学地控制体重。但体重超标的人如盲目地过度控制饮食，不仅不能起到防病治病的效果，反而会造成过大的精神负担，营养不良、抵抗力下降而导致其它疾病（如神经性厌食）。科学的控制体重要求在满足机体正常需要的情况下，避免过多的热量摄入。每人每天正常的热卡需要量，在轻体力劳动者是30大卡/公斤体重，中等体力劳动或脑力劳动者是35-40大卡/公斤体重，重体力劳动者是45-70大卡/公斤体重。当已有明显肥胖时，饮食的热卡应较正常量少30-50。除热卡外，饮食的成分结构也需要合理调整，使蛋白质、脂肪和碳水化合物比例平衡。总热卡的10-15来自蛋白质，其中一半应是动物蛋白（无脂鱼肉等）；15-30由脂肪供应，其中绝大部分是植物油（植物油中含大量不饱和脂肪酸，可使脂代谢和凝血系统正常化）；其中50-60的热量由碳水化合物提供。单纯控制饮食并不能使身体强壮，精力充沛。节食必须与适当运动向结合，才能促进健康，提高生存能力。而且即使不限制热量，单纯体育锻炼亦可减重。经常参加适合个人年龄体质的体育锻炼，确实是保持身体健康、体重合理的最重要途径。“生命在于运动”，对于中老年人更是如此。有报导有规律的体育锻炼如长距离散步、慢跑、骑自行车、游泳等，可降低血清甘油三脂，增加高密度脂蛋白胆固醇；同时使体重下降，其下降的幅度与单纯限制热量所下降的幅度相等。西方国家为预防冠心病，有人自出生后即开始从饮食习惯、睡眠方式等方面安排合理的膳食、适当的体力活动，注意儿童至成人各阶段的体重变化。这与我国当前超体重现象形成了鲜明的对比。我们应立即采取对儿童饮食合理限制等措施，以防止冠心病的发展。冠心病的二级预防措施包括非药物和药物两个方面。非药物预防的措施与二级预防相同，但由于他们已患有冠心病，因此在要求程度上应该更为严格。如对吸烟者应劝其及早戒烟。心肌梗塞后恢复期的患者如继续吸烟，其再梗塞的发生率是吸烟戒除者或不吸烟者的2倍。挪威多中心研究结果是，在心肌梗塞后17个月中，戒烟者较继续吸烟者再梗塞减少45。在3年后，戒烟者较吸烟者心脏原因死亡明显减少。但冠心病病人也应适当参加体育活动，有利于改善心脏功能，提高生活质量。但应遵医嘱量力而行，不宜参加剧烈的、有竞争性的体育锻炼。冠心病二级预防中的药物措施，近年来也有所发展，已为冠心病患者提供了一些可供选择的药物。主要有：一.抗血小板治疗血小板在冠脉痉挛、血栓形成或心肌微循环中聚集所导致的心肌缺血、心肌梗塞或猝死中都起着重要作用。二级预防中的抗血小板制剂，主要是阿斯匹林。它是一个廉价易得、副作用小、可长期使用的既有多年应用历史，又开发出新应用前景的不可多得的抗血小板药物。既往国外多主张使用较大剂量。如国外一项随机、对照、双盲的临床试验表明，325mg/日服用，在男性可使心肌梗塞再发率降低44。国内阜外医院于1986-1990年应用小剂量阿斯匹林进行二级预防再梗塞临床对照试验。阿斯匹林组216例自心肌梗塞急性期开始服用每日50mg，对照组211例不服阿斯匹林或其它抗血小板药，分别追随19.4±12.6和20.9±13.0月。男性患者服药组数较对照组再梗塞发生减少65，且副作用很轻，未发生出血性脑卒中。但是女性两组无统计学差异。显示阿斯匹林的作用有性别差异。Spranger等发现睾丸切除后的前列腺癌患者或绝经后妇女的血样中加入皋丸酮后，阿斯匹林抑制血小板的作用明显增加，推测阿斯匹林作用的性别差异是由于阿斯匹林对环氧化酶的抑制作用受雄性激素水平的影响所致。其它抗血小板治疗药物还有双密达莫、硫氧唑酮等。但副作用较多，难以广泛应用。新一代的抗血小板药噻氯匹定，对血小板的抑制作用较全面，可望补充阿斯匹林之不足。但尚未经过二级预防的大规模临床试验，且价格昂贵，目前难以推广。  二.β阻滞剂的应用 β阻滞剂是心肌梗塞后二级预防的有效药物，国际上已有若干大规模随机安慰组对照研究证明，AMI存活者长期服用β阻滞剂，可降低总死亡率、心血管死亡率、猝死及再梗塞。例如有研究证明，在心肌梗塞后4-48天开始服用，持续90天以上，在第一年再梗塞发生率减少35-40，猝死减少18-39，心肌梗塞后心功能减低者有益作用更明显。收集心肌梗塞后β阻滞剂随机试验18000例综合资料，证明平均降低死亡率约20，降低猝死约30。β阻滞剂用于心肌梗塞后二级预防，其降低心肌耗氧量，预防心肌缺血及预防猝死的作用均与其减慢心率呈线性关系。而具有内源性拟交感作用的β阻滞剂对心脏的抑制作用较弱，对休息时心率减慢较少，故用于二级预防无效。而应选用心脏选择性β阻滞剂。也有作者报告，β阻滞剂的效用在两年内是显著的，两年后不明显，认为以服用两年为妥。但如病人耐受性好，也不一定要停用。三.其它药物  钙拮抗剂用于二级预防效果不如β阻滞剂。在几项钙拮抗剂的试验中，仅一项认为地尔硫卓对无Q波心肌梗塞患者能减少再梗塞率，其余结果均为阴性。近年丹麦应用维拉帕米进行试验，剂量为360mg/日，发病后第一周开始用药无效。第二周开始用药者，死亡、再梗塞和重要事件风险比降低20-27，但效果仅见于无心力衰竭的患者。另有一组试验发现一直服用硝苯吡啶的患者冠状动脉病变有减轻的迹象。此外，ACEI也已开始进行用于心肌梗塞后的二级预防的试验，效果待定。 “沉舟侧伴千帆过，病树前头万木春”。尽管现代文明带来的物质生活提高导致了冠心病的迅猛上升，但创造现代文明的人类终将寻找出制服这一现代瘟疫的有效途径。现代我们以经看到无论是在治疗既得的冠心病包括严重的心肌梗塞，或是在预防冠心病的发生上，人类已经掌握了诸多武器。随着现代科学技术尤其是生命科学和冠心病分子生物学的发展，还将探索出更好的防治冠心病的有效手段。例如，基因工程、遗传工程科学的发展，将会寻找出冠心病的基本原因和从根本上防止冠心病的更有力的措施，如采用基因工程和细胞生物学技术，向体内导入外源性基因，补充缺乏的或失去正常功能的基因表达产物，或抑制体内某些基因的过度表达而达到防止冠心病的目的，这些也在探索之中。总之，我们既应看到冠心病对现代人类社会的严重危害，更应看到制克这一现代瘟疫的手段正在日新月异，日趋完善。只要我们善于应用人类在对抗这一病魔中积累的知识和经验，防止或战胜它，我们是充满信心和希望的。

主要参考文献 1.王士雯钱方毅主编.老年心脏病学.北京：人民卫生出版社 1987年

2.王士雯毛松岩编著.无症状心肌缺血.北京：人民军医出版社 1993年

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4.邵耕主编，现代冠心病.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社 1994年

5.陈国伟郑宗鄂主编。心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社 1995年

6.陈在嘉徐义枢、孔华宇主编.临床冠心病学。北京：人民军医出版社 1994年

7.毛焕元杨心田主编。心脏病学北京：人民卫生出版社 1995年

8.张国仪等编著.临床各科最新药物手册.北京：科学出版社 1995年

9.Braunward E. Heart Disease. 3rd ed. Philodelphia: W.B. Saunders Company 1988.